小柴胡汤证（伤寒笔记）

原文

96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”。

分析

往来寒热—邪入少阳，正邪分争于半表半里，正胜则热，邪胜则寒，故寒热交替出现

胸胁苦满—邪犯少阳，经气不利

喜呕，不欲饮食—胆热犯胃，胃失和降

心烦，神情默默—胆热内郁，扰及心神

辨往来寒热

疟疾—程度较重，发作过程为寒颤—高热—汗出热退，发作有一定规辨往来寒热律性，有间日疟、三日疟及恶性疟，血液中可查出疟原虫，病情缓解则如常人。

少阳病—程度较轻，发作无定时。一日可发数次。

病机

邪入少阳，正邪分争于半表半里，枢机不利，胆热内郁，犯及脾胃。

治法

和解少阳

方药

小柴胡汤;柴胡、黄芩、人参、半夏、大枣、生姜、甘草

方义分析

柴胡—气质清薄，疏解少阳郁滞，透表泄热

黄芩—清胸腹蕴热

生姜、半夏—和胃降逆止呕

人参、甘草、大枣—益气和中，扶正祛邪，既能达邪外出，又能防邪内传

柴芩相配能透达半表半里之邪

本方配伍严谨，组方巧妙，具有寒温并用，升降协调，扶正祛邪的特点，通过疏利三焦，调达上下，宣通内外、和畅气机，以解少阳之郁。由于少阳连接表里内外，三焦通行上下左右，网络五脏六腑，故本方通过加减能广泛应用于临床各科，显示本方具有良好的临床实用价值，是目前国内外医家甚为推崇的经方之一。

或见症的用药加减

胸中烦而不呕—热郁胸中，未犯胃腑，去甘温补中的人参，以免留邪，和胃降逆的半夏，加栝楼清化痰热。

渴—邪热伤津，去温燥的半夏，加重人参益气生津，加栝楼根生津止渴。

腹中痛—肝胆气郁，横克脾土，去苦寒的黄芩，免损脾阳，加芍药柔肝缓急止痛。

胁下痞硬—少阳经气不利，去可致壅满的大枣，加牡蛎软坚利水。

心下悸、小便不利—邪入少阳，决渎失常，水气凌心，水道不通，去苦寒的黄芩，加淡渗利水安神的茯苓。

不渴、身有微热—里热未盛而太阳表证未解，水饮内停，去人参以免留邪，加桂枝解表。咳—三焦气化不利，决渎失职，水饮停蓄，寒饮犯肺，肺失清肃，去人参、大枣免生壅滞，换生姜为干姜温里散寒，加五味子收敛肺气。

小柴胡汤的辨证用法

法则

伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。

提要

小柴胡汤辨证运用的法则及误下后服小柴胡汤邪正斗争的机转。

本条前半段着重说明本条中的“但见一证便是”应当灵活看待，并非强调仅见一个症状，而应重在“不必悉具”，意指用小柴胡汤时不必追求诸证具备。

小柴胡汤临床运用广泛，但须掌握两条原则：

（1）柴胡证不必悉具，但见一部分主症即可。

（2）谨守病机，准确辨证的基础上可用于不典型的柴胡证。

《伤寒论》小柴胡汤辨证运用的例证

（1）三阳病同见，证情比较均衡，治从少阳

99条伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

（2）少阳兼中气不足证，治用先补后和之法

100条伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先于小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。

（3）阳明少阳同病，治从少阳

229条阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。

230条阳明病，胁下痞硬，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身戢然汗出而解。

（4）妇女热入血室寒热如疟之证

144条妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，次为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。