用户:52166tangao/燥湿相关理论

燥、湿相关理论研究概况 “燥”、“湿”是一对中医理论中的重要概念，早在先秦《周易》当中就有“水流湿，火就燥”之语，后中医典籍《黄帝内经》将其概念引入中医学理论，经过历代医家理论发挥和临证实践，其内容涉及五运六气、病因病机、治则治法、药性理论等诸多方面。现以中医学术发展的时代顺序为纲，以同时期医著、医家为目，总结和梳理中医学“燥”、“湿”理论发展源流。 3.1历代医家对燥、湿理论的认识 3.1.1秦汉-燥、湿理论滥觞时期 3.1.1.1《黄帝内经》 《黄帝内经》将燥、湿引入中医学领域，并从天人相应、五运六气、阴阳五行、藏象学说、病因病机、治则治法等方面进行了论述，形成了较为清晰的理论框架。《内经》中关于燥、湿，一是指自然界六气之中，正常的自然气候，如《素问·阴阳应象大论》中“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风”，论述其属性的如《素问·五运行大论》中“燥以干之，暑以蒸之，风以动之，湿以润之，寒以坚之，火以温之。”二是指具有燥、湿特性的疾病症状、病因病机以及治法等含义，如《素问·气交变大论》中“岁金太过，燥气流行”、“岁水不及，湿乃大行”等论述运气之变导致疾病发生；对湿邪病机的阐述如《素问·至真要大论》后世称为病机十九条的“诸湿肿满，皆属于脾”、“诸痉项强，皆属于湿”，而相较对燥邪病机论述较少；在治则治法上分别提出“燥者濡之”、“燥者润之”、“急食辛以润之”，“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”、“湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止”等为指导临床辨治，奠定了理论基础。 纵观《黄帝内经》中有关燥、湿的论述，初步建立了其在中医学中的理论框架，为后世发展奠定了坚实的理论基础。后世医家、医论多是在此理论框架之中进行发挥，得以使其理论不断丰富和发展。 3.1.1.2张仲景 汉·张仲景在精研经典和实践经验的基础上撰著《伤寒杂病论》，是中医学史上第一部辨证论治专著。在湿证方面，该书首将湿邪所致疾病，作为独立病种进行讨论，如对湿痹、肾着、历节、浸淫疮等各科相关疾病，做了系统的论述，开创湿病辨证论治之先河。在诊断方面，明确阐述了湿病脉象有浮脉、涩脉、大脉、虚脉、细脉，并首次描述了湿病的舌苔[4]；在病因认识方面，描述十分细致，如《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》中论风湿病因“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”；辨证方面注重表里、寒热、虚实等辨别，如《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》中论治寒湿在表的麻黄加术汤、风湿表虚证的防己黄芪汤、表里阳气皆虚者的甘草附子汤等，辨证详细明了，层次清晰；在治法方面，根据湿邪在表在里、寒热虚实等提出具体治法，如湿邪在表宜用汗法，以“微微似欲汗出”为度，湿邪在里当利小便，使《内经》中治水的“开鬼门，洁净府”治法具体化，创立一系列治湿经方以及内服、外洗、外敷及搐鼻等用法。 对于燥证，仲景虽无专文或独立的章节论述，但《伤寒论》和《金匮要略》书中对燥之相关病因病机和辨证论治散见于各篇章。对病因认识，除因失治、误治而伤及津血，如“亡津液，胃中干燥”外，还有脾虚、阳虚、水湿内停、血滞经脉，津液敷布障碍所致局部“干燥”诸症。在治疗中除《内经》“燥者润之”外，可以归纳出健脾化湿、温阳通脉、泻热逐水、化瘀通络等敷布津液方法，其所选用的方如五苓散、甘草干姜汤、大陷胸汤、大黄蛰虫丸等。仲景从临床入手，其阐述燥证之范围虽不如《内经》广泛，但在病理及治则方面都较《内经》具体，实际应用性极高[5]。 3.1.2晋唐-燥、湿理论继承时期 3.1.2.1《诸病源候论》 隋·巢元方所著《诸病源候论》是现存最早的病因病机方面的专著，它对多种疾病的论述详尽，且临床分科齐全，其对燥、湿的论述中提出了相关的病名。如论燥之津血耗伤的“血燥”，肾虚成燥的“肾燥”等秉承《内经》“燥胜则干”理论进行了发挥。对湿相关的论述，有湿疸、湿癣、湿疥、脚气病等，内容虽较简明，但对前人所未发的燥、湿相关证候进行了归纳。除了分论述燥、湿之外，书中提到燥湿相兼为病的病机，如在论“痢兼渴候”中“痢则津液空竭，腑脏虚燥，故痢而兼渴也。渴而引饮，则痢不止，翻益水气，脾胃己虚，不能克消水，水气流溢，浸渍肌肉，则变肿也。” 此外《诸病源候论》第一次将“燥”、“湿”作为疾病分类的纲领[6]，用于疾病证型的分类，如水肿病诸候中“燥水，谓水气溢于皮肤，因令肿满，以指画肉上，则隐隐成文字者，名曰燥水也”、“湿水者，谓水气溢于皮肤，因令肿满，以指画肉上，随画随散，不成文字者，名曰湿水也”这里“燥水”非指水肿病之有干燥特点，而是与“湿水”属性相对的一种病证[7]，这种以燥、湿作为疾病分类纲领的思想，在后世医著中仍有继承和发展，如清代余国佩的“燥湿为纲”论，将燥、湿作为辨证的纲领。 3.1.2.2《千金要方》 《千金要方》集初唐及以前医经、方书之大成，内容涵盖内、外、妇、儿等各科，因其“方书”的特点，内容偏重于对方药的收录。该书丰富了燥、湿的治法和处方用药的内容，如“治胃中客热，唇口干燥生疮方”、“澡豆治手干燥少润腻方”、治疗大便秘涩的“濡脏汤”等治燥方，以及“肾着汤”、“治湿癣肥疮方”等与治湿相关的内外用诸方。在治疗上，孙思邈主张因人因时因地而宜，用药应分辨燥、湿属性。如“顺天时，合地理”，“凡用药，皆随土地所宜，江南岭表，其地暑湿，其人肌肤薄脆，腠理开疏，用药轻省；关中河北，土地刚燥，其人皮肤坚硬，腠理闭塞，用药重复”。 《千金要方》除了丰富的治燥、湿的方药内容，书中还提到临证应注意燥、湿的辨证，如在《千金要方·卷第十八·九虫第七》中曰：“凡患湿慝者，多是热病后，或久下不止，或有客热结在腹中，或易水土温凉气著，多生此病。亦有干慝，不甚泄痢，而下部疮痒，不问干湿，久则杀人。” 通过梳理隋唐主要医著有关论治燥、湿的内容，可以发现这一时期，燥、湿理论的发展没有大的创新，多是在《内经》、仲景理论基础上，对治疗方法和临床方药等方面上的丰富。 3.1.3两宋-燥、湿理论深入发展时期 两宋时期是中国医学史上一个高度发展的时期，由于政府对医学的重视，加之造纸印刷术的发展，使得这一时期从官方到个人刊刻了大量医学著作，对医学理论的研究也不断深化。燥、湿理论在这一时期得到深入发展，在病因病机和治则治法等方面有很多创新。 3.1.3.1病因病机 宋代医家陈无择，在仲景“三因致病”学说基础上，对疾病病因做出深入研究著《三因极一病证方论》，他指出夫“六淫者，寒暑燥湿风热是……然六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因”明确将燥、湿作为外感病因。但他认为“暑热一气，燥湿同源”[8]书中主要就风、寒、暑、湿进行论述，未对燥作过多解释。杨士瀛对湿邪致病的隐袭性及广泛性做出论述。如《仁斋直指方》中说:“风之撼动，人知其为风；寒之严凝，人知其为寒；暑之炎热，人知其为暑；惟湿之入人，行住坐卧，实熏染于冥冥之中，人居、戴、履，受湿最多，况夫湿能伤脾，脾土一伤，百病根源，发轫于此矣。滞而为喘嗽，渍而为呕吐，渗而为泄泻，溢而为浮肿。湿瘀热则发黄，湿遍体则重着，湿人关节则一身尽痛，湿聚痰涎则昏不知之，至于为身热，为鼻塞，为直视，为郑声，为虚汗，为脚气，为腹中胀，脐下坚，为小便难，大便自利，皆其证也。”宋代官修方书《太平圣惠方》提出了脏腑病变与燥之间的关系，如书中“凡肺气通于鼻，主于涕。若其脏挟于风热，则津液不通，皮毛枯燥，两颊时赤，头痛鼻干，故令无涕也”、“夫手少阴心之经也，其气通于舌。足太阴脾之经也，其气通于口。腑脏虚热，热气乘心脾，津液竭燥。故令口舌干燥也”对肺、心等脏功能失调与燥的病机发生之间的关系进行论述。《圣济总录》首提“内燥”的概念，如论消渴属性中“消渴者，渴而引饮，乃复溲少是也，得之五石之气，内燥津液，肾气不化，故渴甚而溲少也”。南宋的窦材《扁鹊心书》提出了“阴燥”的概念，在伤寒太阴见证中述：“又一证发黄生紫斑，咽干燥噫气者，此名阴燥、阴黄。” 3.1.3.2治则治法 朱肱《类证活人书》，在继承经典的基础上，对湿病的论述，极为详尽。书中分“中湿”、“湿温”、“风湿”。并提出相应的治法方药，在论湿温时指出“治在太阴（脾属土主湿）不可发汗。汗出必不能言。耳聋。”的禁忌。其论述为后世所习用。杨士瀛在《仁斋直指方·火湿分治论》认为“肥人多寒湿，瘦人多热燥”并论“休治风，休治燥，治得火时风燥了……治湿无过似决川，此个筌蹄最分晓”风、燥之害当以治火为主，治湿当似“决川”用通利之法。其他医家如陈无择、窦材等也就其运气、阴燥等理论提出相应治疗方法。 3.1.4金元-燥、湿理论创新时期 金元时期战争频仍，疫病广泛流行，已有的理论不能很好地适应临床需要，当时一些医家产生了“古方今病不相能也”的思想。刘完素、张元素、张从正、李杲、王好古、朱震亨等医家相继崛起，创立了各具特色的学说，开创了中医学历史上学术争鸣的新局面，燥、湿理论在这一时期也有了新的创新。 3.1.4.1刘完素 刘完素志在《内经》，精研五运六气，对燥、湿理论进行发挥，尤其对“燥”作出创新，重新阐发《内经》之病机十九条，补“诸涩枯涸，干劲效揭，皆属于燥”一条，充实中，发前人之所未发，开后学之先河。 3.1.4.1.1论燥 刘完素据《内经》运气理论对“燥“阐发新意，论燥主时在《素问玄机原病式》中曰“秋分至小雪属金，故凉而物燥也”。论燥之属性“为涸，为收，为敛，为劲切，为刚洁”，虽属阴但性同风热，以“风热火同阳也，寒燥湿同阴也，又燥湿小异也。然燥金虽属秋阴而异于寒湿，故反同其风热也。”燥之为病分别从外感、内生以及风、热兼化等方面论述，内容详实。治疗上刘氏遵《内经》“燥者润之”、“燥者濡之”之法，提出“冲开道路，……退风散热，活血养液，润燥通气之凉药调之”的治燥原则[9]，并根据燥邪相兼为病的不同随证治之。 3.1.4.1.2论湿 刘完素对病机认识，非常重视火热为病，提出“六气皆从火化”之说，对于湿，刘氏认为“湿本土气，火热能生土湿，故夏热则万物湿润，秋凉则湿复燥干也。湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿也。”，提出“湿自热生”的观点。在湿病治疗上，强调“风胜湿，湿自土生，风为木化，土余治之以风，脾盛治之以燥”。 除了单论燥、湿，刘氏也提到燥湿相兼为病，如《素问玄机原病式·六气为病·热类》中言“大便溏而閟者，燥热在于肠胃之外，而湿热在内故也。”湿热燥三气相兼为病。治疗宜忌上也提出新的观点，治湿兼燥热者“慎不可以温药补之”。 3.1.4.2张从正 张从正秉承经典，私淑河间之学，形成以攻邪为核心、汗、吐、下三法为主要治疗手段的学术思想，其对燥、湿病机认识和治法有所发挥阐新。 《儒门事亲·卷三》中论六气中之常曰：“湿之气埃溽而员盈，燥之气清劲而凄怆”，六气之变以“湿之气雷霆骤注而反烈风，燥之气散落而反湿”以辨证的观点认识“燥”、“湿”可以视其为“燥与湿兼下之可”论断的理论基础[10]。除了治法上以攻邪为主，张氏也强调应分辨虚实，如在《儒门事亲·刘河间先生三消论》中言“消渴之病者，本湿寒之阴气极衰，燥热之阳气太甚，更服燥热之药，则脾胃之气竭矣。”并提出“脾本湿，虚则燥”。为后世治湿需注意养护津液，以防化燥伤阴有所启迪。 3.1.4.3易水学派 易水学派张元素首提“运气不齐，古今异轨，古方新病，不相能也。”其学术思想重在运用运气理论阐发方药理论。创“湿化成”、“燥降收”在内的用药法象，对燥、湿的药性理论做出贡献。 李东垣临证多从脾胃论治，提出“升阳除湿”的治法，如在《脾胃论》升阳除湿防风汤中“如此证飧泄不禁，以此药导其湿；如飧泄及泄不止，以风药升阳。”为湿病的治疗开辟了新的路径，对后世影响深远。对燥的辨治上提出了血燥、气燥的概念。 3.1.4.4朱丹溪 朱丹溪提出“六气之中，湿热为病，十居八九”，对湿病论述颇多。认为湿病发生与地域气候、以及饮食习惯相关。如《丹溪心法·中湿》中言“东南地下，多阴雨，地湿，凡受必从外入，多自下起……西北地高，人多食生冷、湿面、湩酪，或饮酒后寒气怫郁，湿不能越……此皆自内而出也。”在治疗上，提出分上下、内外、三焦论治，“上部湿，苍术功烈；下部湿，宜升麻提之。外湿宜表散，内湿宜淡渗”、“去上焦湿及热，须用黄芩，渴肺火故也”、“去中焦湿与痛热，用黄连，泻心火故也”、“去下焦湿肿及痛，并膀胱有火邪者，必须酒洗防己、黄柏、知母、草龙胆”《丹溪心法·中湿》，其三焦治湿的思路，对后世温病三焦辨证具有一定影响。 丹溪医著中对燥邪论述较少，但他对同时期《和剂局方》温燥之药应用盛行颇有异议，他基于“阳常有余、阴常不足”观点，提出养阴理论，并创立了大量滋阴降火润燥的方剂。 3.1.5明清-燥、湿理论成熟时期 3.1.5.1张景岳 张景岳继承《内经》及前人理论亦多有发明，虽从外邪谈燥、湿二气，但认为燥、湿亦有阴阳，如《景岳全书·卷一》中：“湿从阴者为寒湿，湿从阳者为湿热；燥从阳者因于火，燥从阴者发于寒。热则伤阴，必连于脏；寒则伤阳，必连于经。此所以湿燥皆有表里，必须辨明而治之。”并分论外感、内伤之因机。治法上，湿证“在上在外者，宜微从汗解；在下在里者，宜分利之。湿热者宜清宜利，寒湿者宜补脾温肾。”燥证“燥从阳化，营气不足，而伤乎内者也，治当以养营补阴为主……燥以阴生，卫气受邪，而伤乎表者也，治当以轻扬温散之剂，暖肺去寒为主”从阴阳论治。 3.1.5.2李时珍 李时珍《本草纲目》补充李之才“十剂”内容，在“燥剂”、“湿剂”中对理法方药进行阐发，《本草纲目》燥剂中言：“风药可以胜湿，燥药可以除湿，淡药可以渗湿。泄小便可以引湿，利大便可以逐湿，吐痰涎可以祛湿。湿而有热，苦寒之剂燥之；湿而有寒，辛热之剂燥之，不独桑皮、小豆为燥剂也。湿去则燥，故谓之燥。”在湿剂中论燥“上燥则渴，下燥则结，筋燥则强，皮燥则揭，肉燥则裂，骨燥则枯，肺燥则痿，肾燥则消。”并提出润燥之药“凡麻仁、阿胶膏润之属，皆润剂也。养血则当归、地黄之属，生津则麦门冬、栝蒌根之属，益精则苁蓉、枸杞之属。若但以石英为润药则偏矣，古人以服石为滋补故尔。”开“药分润燥”之先河。 3.1.5.3喻嘉言 喻嘉言《医门法律》专作秋燥论言：“燥之与湿，有霄壤之殊。燥者天之气也，湿者地之气也。……奈何《内经》病机一十九条，独遗燥气。他凡秋伤于燥，皆谓秋伤于湿。历代诸贤，随文作解，弗察其讹，昌特正之。大意谓春伤于风，夏伤于暑，长夏伤于湿，秋伤于燥，冬伤于寒，觉六气配四时之旨，与五运不相背戾，而千古之大疑始一决也。”易《内经》“秋伤于湿”为“秋伤于燥”，使中医认识燥邪为病得到创新和发展。 3.1.5.4叶天士 叶天士重视舌诊，在《温热论》中多处论述了有关燥、湿病证的舌象，如“舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也”、“若白苔绛底者，湿遏热伏也”、“舌苔不燥，自觉闷极者，属脾湿盛也”、“舌胀大不能出口者，此脾湿胃热”等。叶氏创卫气营血辨证体系，论白?病机为“湿郁卫分，汗出不彻之故”，在秋燥论治中“气分先受，治肺为急。若延绵数十日之久，病必入血分”等，将燥、湿于卫气营血不同阶段论述。此外叶氏在脾胃理论上也有所创见，提出“胃喜润恶燥”、“脾喜刚燥”，临证亦分别论治言：“阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等竟是治脾之要。腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行亦有效验”，将脾胃分润燥之属性，治脾以燥、治胃宜濡润。 3.1.5.5吴鞠通 吴鞠通创立三焦辨证体系，在《温病条辨》中分别从三焦论治“湿温”、“秋燥”等相关病证，以秋燥为例，于上焦伤肺“桑杏汤主之”、中焦伤及胃津“玉竹麦门冬汤亦主之”、燥久伤及下焦肝肾之阴“三甲复脉汤主之”。除从三焦论治，在“燥气论”篇，还提到燥湿兼证“盖以秋日暑湿踞于内，新凉燥气加于外，燥湿兼至，最难界限清楚，稍不确当，其败坏不可胜言。经谓粗工治病，湿证未已，燥证复起，盖谓此也。湿有兼热兼寒，暑有兼风兼燥，燥有寒化热化。先将暑湿燥分开，再将寒热辨明，自有准的。”临证应详细辨别。 3.1.5.6余国佩 余国佩首创“燥湿为纲”说，其所著《医理》一书，分别从“六气独重燥湿论、湿气论、治湿法、燥气论”等详细阐述燥、湿属性、致病因机、诊断治法、方药运用等一以贯之，并另作《医案》共载66证、74案、129方，立论多从燥湿入手，提现了其燥湿为纲的指导思想。 余氏从燥、湿两端论病，认为“万病之源无非燥湿为本，化阴化阳为变，医者必察其变而治之，内外诸症尽之矣。”诊法上发明燥、湿闻诊和脉诊之法，如《医理·望闻问切论》中“凡湿病声必低平，燥病声必厉仄”，《医理·察脉神气论》中分“刚脉”、“柔脉”。论治方药上将药物寓开阖、润燥属性，如《医理·湿气论》中“气之温者多开，气之凉者多阖。性之升者多开，性之降者多阖。”等。其思想丰富了中医辨证论治体系。其后同时代的医家石寿棠受余氏影响，著《医原》阐发推广了燥、湿理论[11]。 3.1.5.7雷少逸 清末医家雷少逸重视对伏气病证，认为燥、湿之邪袭人均可能有感而即发或伏而后发，如在《时病论·卷七》论冬季咳嗽病证曰：“斯言伤湿伤燥而咳嗽者，皆由秋令之伏气而发于冬，其即发者，仍归伤湿秋燥门中治之。” 此外，雷氏对喻嘉言改《内经》“秋伤于湿”为“秋伤于燥”进行解释，认为“盖内经论湿，殆在乎立秋处暑白露湿土主气之时，喻氏论燥，殆在乎秋分寒露霜降燥金主气之候”使秋季外感燥、湿辨证更加明晰。 3.2燥、湿相关理论的现代研究 王彦晖[12]主编的《中医湿病学》，从湿病的概念、来源、病机、诊法、辨证湿病的治法、治疗以及预防调理等方面，全面、详尽地阐述了湿病的理法方药和辨证施治。路志正[13]主编的《中医湿病证治学》，全书分上、中、下三篇，上篇概述湿病理法方药，中篇分述各科湿病的证治，下篇介绍现代名家湿病治验。具有较强的学术性、实用性。燥证专著有周铭心[14]主编的《西北燥证诊治与研究》，该书是以中医燥证理论为基础，专门研究西北燥证诊治的专著，分别论述西北燥证概念、病因病机、辨证论治等内容，具有原创性，对燥证研究具有理论和临床意义。由张健安[15]主编的《湿燥条辨》，全书以燥湿为纲要，分总论、条辨、杂论三部，对燥湿分类、辨证论治等进行论述，丰富了燥湿相关的理论。王鸿谟[16]等一些中医学者提出恢复八纲的双层次结构，以燥湿充实八纲，将阴阳提升为总纲法纪，名称改为八纲两纪，藉此强化充实八纲的辨证纲领作用，有利于中医教学临床工作及中医学的发展。 纵观中医燥、湿理论发展历程，其理论不断得到丰富和发展，其作为两个相对的概念提出也愈来愈明确。但仍然存在一些不足，目前中医理论将燥、湿仅作为两个独立证型提出，尚未作为辨证论治的纲领，来丰富中医理论为中医临床辨治提供依据。燥、湿相关理论，以及“燥湿为纲”指导下的临证经验尚未进行全面的梳理和总结。全面系统的研究余氏“燥湿为纲”学说，对其理论及临证经验进行研究和分析，以期为中医理论研究及临床实践提供参考和借鉴。