医籍:医述·卷七
郁医述卷七（杂证汇参）
新安杏轩程文囿观泉辑
男光台芸甫、光墀丹甫校
脾胃
经义
脾胃者，仓廪之官，五味出焉。○平人之常，气禀于胃。人无胃气曰逆，逆者死。○脾与胃，以膜相连耳，而能为之行其津液。○饮食劳倦则伤脾。○脾病者，善饥，肉痿，身重，足不收，行善瘈，脚下痛；虚则腹满，肠鸣，飧泄，食不化。（《素问》）
人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆赖以受气；其清者为营，浊者为卫。（《灵枢》）
哲言
胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。脾胃俱旺，则能食而肥。脾胃俱虚，则不能食而瘦；或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。又有善食而瘦者，胃伏火邪于气分则能食，脾虚则肌肉削，即食㑊也。夫饮食不节则胃病，胃病则气短，精神少而生热；胃既病，则脾无所禀受，故亦从而病焉。形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻；脾既病，则胃不能独行津液，故亦从而病焉。大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生，此阴盛阳虚之证。大法云：汗之则愈。用辛甘之药，当升当浮，使生长之气旺。言其汗者，非正发汗也，为助阳也。○经言：人以胃气为本。盖人受水谷之气以生，所谓清气、营气、卫气、春升之气，皆胃气之别称也。夫胃为水谷之海，饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜怒忧恐，损耗元气。脾胃既衰，元气不足，而心火独盛。心火者阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火者，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位，故气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热，此皆脾胃之气不足所致也。然与外感风寒之证颇同而实异：内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤其外为有余，有余者泻之；伤其内为不足，不足者补之。内伤不足，苟误认外感有余，而反泻之，则虚其虚也。惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。经曰：劳者温之，损者温之。又云：甘温能除大热。大忌苦寒，损其脾胃。（李东垣）
人以水谷为本，脾胃为养生之本，东垣独知其义，发为《脾胃论》，垂惠后世，开导末学之功诚非小矣。独怪其论中有矛盾之谈，如曰：饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火，心不主令，相火代之；相火者，下焦包络之火，元气之贼也；火与元气不两立，火胜则乘其土位，所以为病。若此数语，则大见矛盾矣。观其前条，则虑阳气之受伤，故曰大忌苦寒之药。此节又云火胜之为病，更当何法以治之？夫元气既损，多见生阳日缩，神气日消，何以反助心火？脾胃属土，得火则生，何谓火乘土位？且人之元气，本贵清和，寒固能病，热亦能病。然热伤元气，而因劳动火者，固常有之。若因劳犯寒，而寒伤脾胃者，尤酷尤甚。第热证显而寒证隐，故热证易见，而寒证不觉也。真热证犹易辨，而假热证尤不易辨也。矧元气属阳，火其类也，而热为同气，邪犹可制；阴为阳贼，寒其仇也，而生机被伐，无不速亡。故经云少火生气，未闻少寒生气也；又云避风如避箭，未闻避热如避箭也。由此观之，则何不曰寒与元气不两立，而反云火与元气不两立乎？再考补中益气等方，每用升、柴，此即培养春生之意；而每用芩、连，亦即制火之意。第以二、三分之芩、连，固未必即败阳气；而以五、七分之参、术，果即能斡旋元气呼？○脾胃有病，自宜治脾胃。然脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中，亦皆有五脏之气，此其互为相使，有可分而不可分者在焉。故善治脾胃者，能调五脏，即所以治脾胃也。能治脾胃，而使食进胃强，即所以安五脏也。今人只知参、苓、枳、术、山楂、麦芽、神曲、厚朴之类，乃为脾胃之药，而不知风寒湿热，皆能犯脾，饮食劳倦，皆能伤脾。如：风邪胜者，宜散之；寒邪胜者，宜温之；热邪胜者，宜寒之；湿邪胜者，宜燥之；饮食停积者，宜行之；劳倦内伤者，宜补之。然脏腑虽分十一，而同有阴阳，同此血气。矧太阴常多血少气，阳明常多血多气，使此中之血瘀，则承气、抵当之类，总属脾胃之药；使此中之血虚，则四物、五物、理阴、五福之类，又孰非脾胃之药乎？再若五脏之邪，皆通脾胃，如肝邪之犯脾者，肝脾俱实，单平肝气可也；肝强脾弱，舍肝而救脾可也；心邪之犯脾者，心火炽盛，清火可也；心火不足，补火以生土可也。肺邪之犯脾者，肺气壅塞，当泄肺以苏脾之滞；肺气不足，当补肺以防脾之虚。肾邪之犯脾者，脾虚则水能反克，救脾为主；肾虚则启闭无权，壮肾为先。至若胃司受纳，脾主运化，若能纳而不化，此脾虚之兆易见；若既不能纳，又不能运，此脾胃之气俱已大亏，即速用十全大补、六味回阳等剂，尤恐不及，而尚欲楂、苓、枳、术，冀为脾胃之永赖乎？是以脾胃受伤，但使能去其伤者，即是脾胃之药。此中理奥机圆，诚有非言能尽悉者也。（张景岳）
脾胃之论，莫详于东垣。所著补中益气、调中益气、升阳益胃等汤，诚补前人之未备。察其立方之意，因以内伤劳倦为主；又因脾乃太阴湿土，且胃阳衰者居多，故用参、芪以补中，二术以燥湿，升、柴升下陷之清阳，陈皮、木香理中宫之气滞，脾胃合治，用之得宜，效诚桴鼓。盖东垣之法，不过详于治脾，略于治胃耳。后人宗其意，竟将脾胃总论，即以治脾之药笼统治胃。今观叶氏书，始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用有殊也。若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当恪遵东垣之法。若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云：纳食主胃，运化主脾；脾宜升则健，胃宜降则和。又云：太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。仲景急下存津，其治在胃；东垣大升阳气，其治在脾。此等议论，实超出千古。故凡遇禀质木火之体，患燥热之证，或病后热伤津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥熇热，便不通爽，此九窍不和，都属胃病，岂可以芪、术、升、柴治之乎？所谓胃宜降则和者，非辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。此义即宗《内经》所谓六腑者，传化物而不藏，以通为用之理也。总之，脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详别，其于升降二字，尤为紧要。盖脾气下陷固病，即不下陷，但不健运，已病矣。胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣。（《临证指南》）
东垣治脾胃之法，莫精于升降。夫升降之法易知，而升降之理难明。经曰：脾胃者，仓廪之官，五味出焉。盖脾主运化，其用在于无形，其属土，地气上腾，然后能载物，故健行而不息，是脾之宜升也明矣。胃者，水谷之海，容受糟粕，其主纳，纳则贵下行，譬如水之性莫不就下，是胃之宜降也又明矣。又曰：清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀。夫清气何？盖指脾气而言，不然何以在下则飧泄也？其浊气何？盖指胃气而言，不然何以在上则䐜胀也？是非可为脾升胃降之一确证欤。由此而推，如仲圣所立青龙、越婢等方，即谓升脾之清气也可；所立三承气诸方，即谓降胃之浊气也无不可。（《吴医汇讲》）
阴阳交而天地泰，精气合而人身安，人身一小天地，精、氣二字从米，是精、氣皆生于米也。故曰：得谷者昌，失谷者亡。人之所恃以生者，精气也，卫气也，营气也。精气从肾所生，卫气从肺所生，营气从肝、心所生，三者之气，虽各有所自，然合而一之，则均以脾胃为本。经曰：脾者孤脏，以灌四旁。又曰：五脏者，皆禀气于胃。故古人有补肾不如补脾之论也。（《冯氏锦囊》）
凡病颠倒难明，必从脾胃调理。○清阳下降，则水火不交而成否；心肺为邪火所迫，渐至血枯。经云：地气上为云，天气下为雨。人身阳气升腾，则气降而为血，故补肾以滋阴，不若补脾以升阳。○东垣云：补肾不若补脾。论水生木而言，试观江、河、塘、海场，未见生木；木赖土生，土先克水，滋生元气，则木有生生之意。（周慎斋）
脾虚少食，弗可克伐，补之自然能食。东方之仇木宜安，恐木实则侮土而厥张。西方之子金宜顾，恐子虚则窃母气以自救。至若下焦少火，实为生气之元。中央土虚，必须补母。（罗谦甫）
余于脾胃，分别阴阳水火而调之。如不思食，此属阳明胃土受病，须补少阴心火，归脾汤补心火以生胃土也。能食不化，此属太阴脾土受病，须补少阳相火，八味丸补相火以生脾土也。若理中汤用干姜，所以制土中之水也。建中汤用白芍，所以制土中之木也。黄芪汤所以益土之子，使其不食母气也。六味丸所以壮水之主也，八味丸所以益火之原也。（赵养葵）
今人只知脾胃虚则当补，补之不应，则补其母，如是足矣。而不知更有妙处，补肾是也。脾土克肾水，不相为用，如何反补其所胜，以滋肝木乎？曰：不然，此其妙正在相克处也。五行以相克为用，今且以水与土言之，水不得土，何处发生？何处安着？土不得水，却是一个燥坌物事，如何生出万物来？水土相滋，动植化生，此造化相克之妙。而医家所以谓脾为太阴湿土，湿之一字，分明土全赖水为用也。故曰：补脾必先补肾。至于肾精不足，则又须补之以味，故古人又谓补肾不若补脾。二言各有妙理，不可偏废也。（王宇泰）
水者，先天之本，水旺则阴精充而上奉，故可永年，则补肾宜急也。土为后天之本，土衰则阳精败而下陷，故当夭折，则补脾宜急也。薛立斋深明此义，多以六味地黄汤壮水，为奉上之计，兼以补中益气汤扶土，为降下之防。○今之明者，知保脾矣。然四君之甘温，能守而不能走，或以二陈燥湿，或以木香破滞，或以砂仁醒脾，或以神曲去旧生新，补而兼之以行，则补者方可成功。若不明此，而一于补，则脾胃湿热，固结不散，呕吐泻利，胸膈饱闷，其能免乎？（查了吾）
中州为元气之母。俗云气无补法，此为气实者言之。如脾虚正气不行，邪着为病，当调理中州，复其健运之职，则浊气降而痞满除。如不补气，气何由行？○补脾胃药内，必用心经药者，以火能生土也，故古方用益智仁，正合此意。（朱丹溪）
常见脾虚之人，大病之后，补以参、术则腹胀，消以枳、朴则便泻，惟用焦术以健脾，加丹参以生新血，佐鸡内金、五谷虫、砂仁、陈皮、茯苓、麦芽、锅粑粉以化食，每每获效。（吴篁池）
阴虚火动，脾胃衰弱；阴者水也，脾胃者土也。土虽喜燥，然太燥则草木枯槁；水虽喜润，然太润则草木湿烂。是以补脾滋肾之剂，务在燥湿得宜耳。○脾虚气短，不能以续，变作喘促，尚用降气定喘之药；脾虚卫气不行，变为浮肿，尚用耗气利水之药；脾虚郁滞，变作寒热，尚用外感表散之药，虚而益虚，真气尽矣。（喻嘉言）
脾旺则饮食运动，脾衰则运动迟难。凡人食后神倦欲睡者，脾气馁而不能运动故也。（《证治汇补》）
胃中之阳，能化津液以归肺者，全藉脾阴转输之力。脾阴不足，则胃中之火，莫非心火，壅而上行，生金者从此刑金。脾阴得复，胃中之心火自平也。（程郊倩）
不问阴阳与冷热，先将脾胃与调和。（严用和）
百凡治病，胃气实者，攻之则去，而疾易愈。胃气虚者，攻之不去。盖胃本虚，攻之而胃气益弱，反不能行其药力，而病所以自如也，非药不能去病也，胃气不行药力故也；若峻攻之，则元气伤而病益甚；若不知机，攻尽元气则死矣。如虚热者，服寒凉之药，而热反盛，何也？经曰：服寒而反热者奈何？岐伯曰：不味旺，是以反也。胃气实者，虽有病，不攻自愈。故中医用药，亦常效焉。观夫藜藿常病，不药自愈，可知矣。故云：治病不察脾胃之虚实，不足以为太医。（《见闻录》）
脉候
脾气伤者，脉浮大而无力；胃气伤者，脉沉弱而难寻，此皆不足之脉，易于寻按者也。更有脉大、饱闷，有似食滞，此乃脾虚而见假象，即洪大之脉阴必伤，坚强之脉胃必损也。（《证治汇补》）
附方
八仙糕
调理脾胃之仙方。
茯苓 山药 苡仁 莲子 砂仁 芡实 扁豆 谷芽
八味制末，加炒陈米一升，磨粉和入，再加洋糖，做成糕样，早晏随食。
饮食
经义
人以水谷为本，故人绝水谷则死。○食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛；毛脉合精，行气于元府，府精神明，留于四脏，气归于权衡。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行。○食入于阴，长气于阳。○饮食自倍，肠胃乃伤。○水谷之邪气感，则害于六腑。○胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气。○五味入胃，各归所喜。故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾。久而增气，物化之常也。气增而久，夭之由也。○肝色青，宜食甘，粳米、牛肉、枣、葵皆甘。心色赤，宜食酸，小豆、犬肉、李、韭皆酸。肺色白，宜食苦，麦、羊肉、杏、薤皆苦。脾色黄，宜食咸，大豆、豕肉、栗、藿皆咸。肾色黑，宜食辛，黄黍、鸡肉、桃、葱皆辛。辛散，酸收，甘缓，苦坚，咸软。毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。○辛走气，气病无多食辛；咸走血，血病无多食咸；苦走骨，骨病无多食苦；甘走肉，肉病无多食甘；酸走筋，筋病无多食酸。○阴之所生，本在五味；阴之五宫，伤在五味。味过于酸，肝气以津，脾气乃绝；味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑；味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡；味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚；味过于辛，筋脉沮弛，精神乃央。○多食咸，则脉凝泣而变色；多食苦，则皮槁而毛拔；多食辛，则筋急而爪枯；多食酸，则肉胝䐢而唇揭；多食甘，则骨痛而发落。（《素问》）
帝曰：怯士之得酒，怒不避勇士者，何脏使然？少俞曰：酒者，水谷之精，熟谷之液也；其气慓悍，其入于胃中则胃胀，气上逆满于胸中，肝浮胆横；当是之时，固比于勇士，气衰则悔，名曰酒悖也。（《灵枢》）
哲言
经云：水谷之寒热，感则害于六腑。又云：阴气者，静则神藏，躁则消亡。饮食自倍，肠胃乃伤。此乃浑言之也。分之为二：饮也，食也。饮者水也，无形也。经又云：因而大饮则气逆，形寒饮冷则伤肺。肺病则为喘咳、为肿、为泻，轻则发汗，利小便，使上下分消其湿；重而蓄积为满者，利下之。食者物也，有形也。经云：因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。又云：食伤太阴厥阴，气口大于人迎两三倍者，或呕吐、痞满，或下利肠澼。治分寒热轻重，轻则内消，重则除下，亦有宜吐者。经云：在上者因而越之。然不可过剂，过则反伤脾胃。盖先因饮食自伤，又加之以药过，脾胃复伤，气愈不化，食愈难消矣。（李东垣）
水谷入胃，其浊者为渣滓，下出幽门，达大小肠而为粪，出于谷道；其清者化而为气，上升于肺；其至清而至精者，由肺灌溉乎四体，而为汗液津唾，助血脉，益气力，为生生不息之运用也；其清中之浊者，下入膀胱而为尿，出于小便；其未入而在膀胱之外者，尚为浊气，既入而在膀胱之内者，即化为水也。（《医学正传》）
百谷入胃，虽酸、苦、甘、辛、咸、淡者，味必变酸，而酸为木味，谷初入胃，亦若春生故耳。吾见食入顷而吐者必酸，再顷之必苦矣。苦是夏令，而味已二变矣。又再之必甘，是化成之天也。于兹时，清者为气、为津、为液、为髓、为血，浊者为便、为溺，已判然于其间。得秋味辛散，则内外上下，各得其所。若不及秋辛者，其溲如蜜，是失四变矣。若气血各归其道，是得冬藏，其味合咸；而汗，而血，而眵，而涕，而溲，皆咸者，是五变其味，谷化成始成终者也。经谓仓廪之官，五味出焉者，此之谓乎。（卢不远）
伤饮
酒为水谷之液，血亦水谷之液；酒入中焦，必求同类，故直走血分。经曰：饮酒者，卫气先行皮肤，先充络脉，此之谓也。然血者神气也，血属阴而性和；酒者淫气也，酒属阳而性悍。凡酒入血分，血欲静而酒动之，血欲藏而酒逐之，故饮酒者，身面皆赤，此入血之征，亦散血之征也。○酒本狂药，大损真阴，惟少饮之，未必无益，多饮之，难免无伤，而耽饮之，则受其害者，十之八九焉。且凡人之禀赋，脏有阴阳，而酒之性质，亦有阴阳。盖酒成于酿，其性则热，汁化于水，其质则寒。若阴虚者纵饮之，则质不足以滋阴，而性偏动火，故热者愈热，而病为吐血、衄血、便血、尿血、喘嗽、躁烦、狂悖等证，此酒性伤阴而然也。若阳虚者纵饮之，则性不足以扶阳，而质留为水，故寒者愈寒，而病为鼓胀、泄泻、腹痛、吞酸、少食、亡阳、暴脱等证，此酒质伤阳而然也。故纵酒者，既能伤阴，尤能伤阳，害有如此。（张景岳）
夫酒者清冽之物，不随浊秽下行，惟喜渗入者也。渗入之区，先从胃入胆，胆为清净之腑，同气相求，然胆之摄受无几；其次从胃入肠，膀胱渗之，化溺为多。逮至化溺，则所存者，酒之余质，其烈性，惟胆独当之。每见善饮者，必浅斟缓酌，以俟腹中之渗，若连飞数觥，则倾囊而出耳。（喻嘉言）
酒者，五谷之津液，米曲之华英，虽能益人，亦能损人，何者？酒有大热大毒。大寒凝海，惟酒不冰，是其热也；饮之易昏，易人本性，是其毒也。若避风寒，宣血脉，消邪气，引药势，无过于酒也。若醉饮过度，盆倾斗量，毒气攻心，穿肠腐胁，神昏志谬，目不见人，此则丧生之本也。（《医方类聚》）
补编
酒者，大热有毒，气味俱阳，乃无形之物也。若伤之，只当发散，汗出则愈，其次莫如利小便，使上下分消其湿。今治酒病，用酒癥丸，及牵牛、大黄下之，是无形元气受病，反下有形阴血，乖误甚矣。（《兰室秘藏》）
治酒病，宜发汗。若利小便，炎焰不肯下行。故曰：火郁则发之，以辛温散之，是从其体性也。是知利小便，则湿去热不去。若动大便，尤为疏陋。盖大便者有形之物，酒者无形之物，从汗发之，是为近理，湿热俱去。故治以苦温，发其火也；佐以苦寒，除其湿也。○按酒之为物，气热而质湿，饮之而昏醉易狂者热也，宜以汗去之；既醒则热去而湿留，只宜利小便而已。二者酌而用之，葛花解酲汤备矣。（王好古）
酒性虽热，体同于水。东垣乃谓饮者无形之物，此亦不能无疑；既待发汗、利小便以去之，其可谓无形之物乎？（朱丹溪）
《准绳》书中，载有人伤酒发热，治以补剂加葛根，犹不禁其散，极言鸡距子之妙。赵以德治酒病，用鸡距子而愈，即此物也。苏州呼为密六曲，徽州呼为金钩子，九月有之。（《折肱漫录》）
伤食
食之欲也，思盐梅之状，则辄有所唾，而不能禁；见盘肴之盛，则若有所吞，而不能遏。饥思啖牛，渴思饮海，故欲之于人也如贼，人之于欲也如战。（谭子）
食物有三化：烹煮糜烂曰火化，细嚼缓咽曰口化，蒸变传送曰胃化。（秦西水）
宜少毋食多，宜饥毋食饱，宜迟毋食速，宜热毋食冷，宜零毋食顿，宜软毋食硬。此六者，调理脾胃之要法也。（《冯氏锦囊》）
恶食者，心下痞闷，见食恶食，甚则恶闻食臭。不能食者，心下不痞满，自不能食。饥不欲食者，心下自不嗜食，若饥状。（《医阶辨证》）
冷食伤血，热食伤气，饱食伤胃，饥食伤脾；着气而食伤肝，食而着气伤脾；不意食而食伤脾，倍于常而食伤肠胃。○人寤食而寐则否者何？人目张则卫气出外，目闭则卫气入内。卫气出外，主一身之动静云为，而脏腑空虚，故须饮食以助之；卫气入内，则百骸皆逸，其气默行于脏腑，故不食。是以寤食而寐则否也。（《医参》）
食则易饥，非火也。盖脾胃以气为主，气属阳，脾胃之阳已虚，又被苦寒之药，以泻其阳，则阳愈虚，而内空竭，须假谷气以扶助之，故易饥而欲食，食亦不生饥肉也。经曰：饮食自倍，肠胃乃伤。又曰：饮食不为肌肤。其斯之谓欤？（汪石山）
胃主受纳，脾司运化，故不食皆为中土受病。然胃之土，体阳而用阴；脾之土，体阴而用阳。胃实则痞满、气胀，胃虚则饮食不甘；胃热则饥不能食，胃寒则胀满不食。○夫胃满则肠虚，肠满则胃虚，更实更虚，其气乃居。若醉饱过度，或感风寒，或着气恼，以致填塞胸中，胃气不行，忽然厥逆昏迷，口不能言，肢不能举，此名食厥。（《张氏医通》）
有胃气则生，无胃气则死。故诸病若能食者，势虽重尚可挽救；不能食者，势虽轻必致延剧。然有当禁食与不当禁食之两途：如伤寒邪传阳明，胃有燥热昏谵者；又如干霍乱之上下不通；或正值吐泻之际；或斑痧未透于表；或瘟疫邪客膜原；或疟邪交战之时；或六淫之邪，充塞弥漫，呕恶痞胀；或伤食恶食等证，凡此禁其谷食可也。其余诸证不食者，当责之胃阳虚、胃阴虚，或湿热阻气，或命门火衰。要知淡饮淡粥，人皆恶之；或辛或咸，人所喜也。或其人素好之物，亦可酌而投之，以醒胃气，惟酸腻甜浊不可进。（《临证指南》）
○补编
下利不欲食者，有宿食也，当下之。○宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。（《金匮》）
食在上者吐之。经曰：上部有脉，下部无脉，其人当吐不吐者死。盖阳火之根，本于地下；阴水之源，本于天上，故曰水出高源。食填闷乱，则两寸必盛；源塞流穷，则两尺自绝。吐去上焦之物，则金能生水，而肝木发生之气，亦得畅达耳。○食在中者消之。食既下膈入胃，则不可吐，强吐之亦不能尽出；又不宜遽用下药，下早则伤中气，而清纯冲和之气，并为之下陷矣。故杂病酒积，下早每作痞气，当健脾消导为主。○食在下者下之。如有食积，肠腹绞痛，手不可按者，不得不下。寒积用热药下之，热积用寒药下之。（《证治准绳》）
凡水谷入胃，随阳道而上升，则化液化精；随阴道而下溜，只完水完谷。○脾气不健，水谷挟冷而填及太阴，非真实可知。此处邪正分争扰攘，甚而拒关，则阴阳之往来于上下者，遂惊惶错乱，各抵关而奔还，势使然也。乱实起于中焦，故乃抚其中焦，但求复我少火之阳，不必祛彼冷食之伤，以既伤在食，不可更伤以药，此清净画一之治也。○食填太阴，抑遏少阳之气，碍其升路，则腹之胀痛，多连及胁。食填胃口，阻住膻中之气，碍其降路，则腹之胀痛，多连及心。部署虽殊，总宜酌以卑监之土则温之，敦阜之土则平之。○五味入胃，五脏皆争欲得之，所恃为之作陈平，而各归其所喜。使得长养于五脏者，胃阳之力也。胃阳一虚，即为失宰，以致所喜非所得，所得非所喜，口中滋味，何由得美？稼穑既不作甘，又何由归形归化，以补精益气欤？所以滋味一失，寒热辄生，以中气虚寒，阳从外徙，无有定处故也。意欲招回此阳，便得温里宣外，仍宰厥职，则非理中不可。○脾虚不磨，由胃阳之不运也。凡阳虚者，诸阴皆得凑之，冷食之伤，阴邪内犯，而寒中也。故散寒行滞，燥湿舒脾，可以兼施，要莫外于温者为是也。（程郊倩）
饮食虽入中焦，其变化精微，实赖少火上蒸。中年之后，大病之余，元阳亏损，不能熟腐水谷，因而衰馁，易于停食，作痞作痛，为呕为泻，宜补火生土。譬之釜底加薪，水谷易熟也。（《玉机微义》）
虚人饮食所伤，及外感暴病新愈之后，当用六君子汤，理胃为主。内伤劳倦，及久病之后，当用补中益气汤，理脾为主。理脾则百病不生，不理脾则诸病续起。○老人、虚人，易于伤食，或膨胀痞闷，或腹满作泻，当消补兼施，宜常服资生丸。○伤食后，健脾须用枳术丸，合天行健之意。健者动也，内有枳实之动，能助脾之消磨运动耳。（李东垣）
夫饥饿不饮食与饮食太过，虽皆失节，然必明其二者之分：饥饿胃虚，此为不足；饮食停滞，此为有余。惟其不足，故宜补益；惟其有余，故宜消导，人之盛衰不同也。又有物滞气伤，必须补益消导兼行者；亦有物暂滞而气不甚伤，宜消导独行，不须补益者；亦有既停滞而复自化，不须消导，但当补益者。易老枳术丸，虽曰消导，固有补益之意存乎其间。若有形之物，非枳术丸所能去，则备急丸之属推逐而去之。观此则知消导补益之理矣。（朱丹溪）
当今方家，以平胃散出入增减，为调脾胃之准绳。盖平胃者，胃中高阜，则使平之，一平即止，不可过剂，过剂则反成坎矣，而枳术丸尤甚。今人以此丸为补脾之药，朝服暮饵，更益橘、半、香、砂，则又甚矣。至若山楂、神曲、麦芽，世常用之，山楂能化肉积，产妇儿枕痛者，煎服立化。不可轻用；曲、糵者，以米与水在瓷缸中，藉曲以酿成酒，藉糵以酿成糖；人身脾胃非瓷缸比，原有化食之能，今食不化，其所能者病也，只补助其能而自化。（《赵氏医贯》）
食填太阴，须健脾胃，候胃气转动，自能消化；如用克伐，非惟无益，而元气反耗矣。仲景制理中治中，实为祖方也。（王协中）
凡饮食不消，胸膈胀闷，须加行气药于消导剂中。予常治胸膈否滞，饮食胀闷，用白术、陈皮、枳实、楂肉，加香、砂为丸，服之少顷，呕气数声，胸膈即宽，饮食即进，此皆行气之功。固虽伤于热食，须用芩、连，亦必加香、砂方效。不然，食方凝结，又益以寒凉，食安得行，气安得化，因成脾泄中满者多矣。（余傅山）
伤食，医多妄下，使清气下陷，则浊气不得下降，反生䐜胀。故东垣治以补中益气汤，升其下陷之清气，则浊气自降。○俗有以食消食之法，以饭肉等所伤之物，烧灰为末，用酒或陈皮汤下，颇效。此物不甚伤脾，可用。有以酒药烧灰服者，又有服生酒药者，最为峻厉，不宜用。（《折肱漫录》）
凡消食之药，丸、散优于汤液。盖无形之气，以无形散之；有形之积，以有形消之。（许宣治）
脉候
脉紧如转索无常者，有宿食也。○脉数而滑，实也，此有宿食，下之愈。（《金匮》）
伤食，脉有滑、涩之异。脾虚不能鼓运，胃虚不能熟腐，故其脉不滑而涩。若人迎紧盛，气口滑者，停食感冒也。（《张氏医通》）
选案
吴成章弟，八岁，发热闷乱，大便不通，医作感证治。予曰：此得之伤食，因发散太过，遂成虚热，风药燥血，故不便耳。先用六味汤加苁蓉，下黑矢十数枚；后用补中益气汤，诸证悉除。此伤食妄投发散，血燥肠枯，所伤之食愈秘而不出也。（高鼓峰）
一人病停食，医投消导药，将食逼坠少腹，其痛异常，便终不出，坐则一囊坠下，卧则倒入腹中，脉沉迟细，唇舌灰白，用补中益气汤加姜、桂，便出痛愈。○一儿发热七昼夜不退，昏睡不食，幼科看过，总不退热，虑其动惊。余视其儿，目闭颊红，唇紫舌黄，腹硬拒按，此火邪由食遏而成，清之则食不化，表之徒伤元气，方用厚朴、枳壳、山楂、麦芽、草果、大黄，服药二时，大解三次，热退卧安，早起即索饮食，嬉戏如常。（吴天士）
噎隔反胃
经义
三阳结，谓之隔。○二阳发病，其传为隔。○隔则闭绝，上下不通，则暴忧之病也。（《素问》）
气为上隔者，食饮入而还出；虫为下隔者，食晬时乃出。（《灵枢》）
哲言
经言：二阳结谓之消；三阳结，谓之隔。此传写之文互误也。经言热中、消中矣，未有不兼数溲者，于胃与大肠何与乎？至于饮食不下，隔塞不通，言之屡矣，未有及小肠、膀胱者，故知隔之为病，于三阳无与也。小肠、膀胱主液，结则液枯竭，故急攘水谷之气以自救，而液究不生，则数溲矣，是以消当责之三阳也。胃主纳谷，大肠主出谷；结在胃则不纳，结在大肠则难出。食入即吐者，病在胃之上口也。食入徐吐者，病在胃之下口也。朝食暮吐者，病在大肠之上口也。且隔噎垂毙，必有大便如羊屎者，是大肠结之明证也，是以隔当责之二阳也。（《医参》）
此病不在外，不在内，不属冷，不属热，不是实，不是虚，多缘忧思恚怒，动气伤神，动则诸证随见，气静痰平。手扪之，不得疾之所在；目视之，不知色之所因；耳听之，不知音之所发。故针灸药石，皆不获效，乃神思间病，惟内观自养可治。（张鸡峰）
噎食一证，在《内经》惟曰三阳结谓之隔。三阳者，谓大肠、小肠、膀胱也；结谓结热也。小肠热结，则血脉燥；大肠热结，则后不圊；膀胱热结，则津液涸。三阳既结，则前后闷塞。下既不通，必反上行，此所以噎食不下，纵下而复出也。胃为水谷之海，日受其新，以易其陈，一日一便，乃常度也。今病噎者，三五七日不便，是乖其度也明矣。岂非三阳俱结于下，广肠枯涸，所食之物，为咽所拒，纵入太仓，还出咽嗌，此阳火不下，推而上行也。经曰：人迎四盛以上为格阳。王太仆云：阳盛之极，故格拒而食不得入。《正理论》云：格则吐逆。故隔亦当为格。后世强分五噎，又分十隔，其派既多，其惑滋甚。人之溢食，未必遽然，或伤酒食，或胃热欲吐，或冒风欲吐，医不察本，火里烧姜，汤中煮桂，若曰温胃，胃本不寒，若曰补胃，胃本不虚，设如伤饮，只可逐饮，伤食，只可逐食，岂可言虚，便将热补？《素问》三阳热结分明一句，到了难从，不过抽薪，扬汤止沸，愈治愈增，岁月弥深，为医所误。人言可下，退阳养阴，张眼吐舌，恐伤元气，肠宜通畅，肠既不通，遂成噎病。或云：忧恚气结，亦可下乎？余曰：忧恚盘礴，便同大郁，仓公下法，废来千年，今代刘河间治隔噎，用承气三汤，独超元箸。（《儒门事亲》）
噎隔、反胃二证，丹溪谓其名虽不同，病出一体，然实有不同也。盖反胃者，食犹能入，入而反出；噎隔者，隔塞不通，食不得下。食入反出者，以阳虚不能化也，可补可温，其治犹易；食不得下者，以气结不能行也，或开或助，治有两难，此其轻重之有不同也。且反胃多能食，噎隔不能食，故噎隔之病，则病于胸臆上焦，而反胃之病，则病于中、下二焦，此其见证之有不同也。所以反胃之治，宜益火之原，以助化功；噎隔之治，宜调养心脾，以舒结气。此其证既不同，诊治亦当分类也。○噎隔多有便结不通者，经曰三阳结谓之隔。子和曰：三阳者，大肠、小肠、膀胱也；结谓热结也。三阳既结，则前后闭涩，下既不通，必反上行，所以噎食不下，纵下而复出，此阳火不下，推而上行也。愚按：此说不然。夫结之为义，《内经》原非言热，如曰阴阳结邪，多阴少阳，曰石水；又曰思则气结，是岂以结为热耶？且热则流通，寒则凝结；凡霜凝冰结，惟寒冽有之，而热则无也。矧经言三阳结者，只言小肠、膀胱，与大肠无涉。盖三阳者太阳也，手太阳小肠、足太阳膀胱。小肠属火，膀胱属水；火不化则阳气不行，而传导失职；水不化则阴气不行，而清浊不分，此皆致结之由也。子和不察，遂以三阳之结，尽言为热，岂理也哉！然人之病结者，本非一端：气能结，血亦能结，阳能结，阴亦能结，余非曰结必皆寒，而全无热也。但阴结阳结，证自不同。夫阳结者热结也，因火盛烁阴，所以干结，此惟表邪传里，及阳明实热者乃有之。然热结者，必有烦渴发热等证，洪大滑实等脉，最易辨也。若下有结闭，而上无热证，此阴结耳。正以命门无火，气不化精，所以凝结于下，而治节不行。此惟内伤血气，败及真阴者，乃有之也。内伤至此，而犹云为热，岂必使元阳尽去，别有生生之道乎！○噎隔，古人多认为寒。自河间治用承气，子和以三阳之结，尽论为热。余味此言，不能无惑。盖噎隔由于枯槁，本非实热，承气尚可用乎？酒食过多者，未必遂成噎隔，而隔病又岂皆素热之人乎？丹溪承二子之说，辟《局方》之非，所叙病原，固难缕辨，第以此证，而力指为热，能无谬乎？且云燥热之剂，随手得快。夫燥热既能奏效，岂真火证乎？盖脾土恶湿，故燥之可也；火能生土，故热之亦可也。温燥扶阳，此自脾家正治，而必欲非之，似属矫矣。又如脾胃清和能受能运之说，此实至理，第余之所谓清和者则不同。盖丹溪所言者，惟恐火之盛；余之所言者，惟恐阳之衰。请以天人之理证之，夫天人之所同赖者，惟此阳气而已。故经曰：天气清净，光明者也。又曰：阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。由此言之，阳气胜则温暖光明，非清和乎？阴气胜，则风霾晦瞑，非不清和乎？且春夏万物之盛，非阳盛之化乎？秋冬万物之衰，非阳衰之兆乎？人之饮食，朝入口而午化尽，午入胃而暮化尽，此其中焦之热，亦何异大烹之鼎；使朝食而午不饥，午食而晚不饥，饮食化迟，便是阳亏之候。矧乎全不能行，全不能化者，医且犹云有火，岂必并此化源，尽行扑灭而后可，亦堪嗟矣！○反胃本属火虚。盖食入于胃，使果胃暖脾强，则无不化，何至复出。诸家有谓其有痰者，有谓其有热者，不知痰饮之留，正因胃虚，而完谷复出，岂犹有热？观王太仆曰：内格呕逆，食不得入，是有火也；病呕而吐，食入反出，是无火也。此言诚尽之矣。然无火之由，有三焦之辨：寒在上焦，则多为恶心欲吐，此胃阳虚也；寒在中焦，则食入不化，每至中脘，少顷复出，此脾阳虚也；寒在下焦，则朝食暮吐，暮食朝吐，乃食入幽门，丙火不能传化，故久而复出，此命阳虚也。使不知病本所在，混行猜摸，而妄祈奏效，所以难也。○凡治噎隔，当以脾肾为主。盖脾主运化，而脾之大络布于胸膈；肾主津液，而肾之气化，主乎二阴。故上焦之噎隔，其责在脾；下焦之闭结，其责在肾。治脾者宜从温养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无捷径矣。○一用温补以治噎隔，人必疑其壅滞，而且嫌其迂缓。不知中气败证，此其为甚，使非速救根本，则脾气何由再健。设用补而噎塞愈甚，必须千方百计，务从元气中酌其所宜，庶可保全。若用补虽未见功，但得无碍，便是相投。且此病最不易治，既能受补，必须多服，方得渐效，不可性急，致疑以自误也。○治反胃，当辨新久，及所致之因。或酷饮无度，伤于酒湿；或纵食生冷，败其真阳；或七情忧郁，竭其中气，无非伤损胃气而然。必以扶助正气，健脾养胃为主。但新病胃气未坏，饮食未消，则当兼去其滞；逆气未调，则当兼解其郁。若病久体弱，则当专用温补，不可妄行峻利，重伤胃气。○反胃多有便闭者，此其上出，固因下之不通也；然下之不通，又何非上之不化乎？盖脾胃气虚，然后治节不行，而无以生血，血涸于下，所以闭结不通，此真阴枯槁证也。必使血气渐充，脏腑渐润，方是救本之治。若徒为目前之计，推之逐之，虽见暂通，而真阴愈竭矣。（张景岳）
噎隔之病，气郁居多，然亦有阴血不足者，以其酒色是耽，胃中之火沸腾，则肺金先受邪矣，金主降令，火凌于肺，津液成浊，况又下竭肾水，将何摄伏其火以下行耶？经曰：肾开窍于二阴。阴血既亏，则大便燥结，结则下焦闭，而气反上冲，幽门不通，上冲吸门，肺主出气，肾主纳气，虚则失司乃职，是有阳无阴，有升无降也。故守真、子和、丹溪，皆以火热为言，戒用刚燥，其意深矣。然用药必假滋润为主，阴血生则大便润，润则下焦开，开则气降，肾司乃职，而病寻愈矣。噫！用药之法，固为详悉，然人不能铁石其心，痛断酒色，则虽日饮琼浆，亦莫能以致其生也。（孙一奎）
论噎隔，丹溪谓得之七情六淫，遂有火热炎上之化，多升少降，津液不布，积而为痰为饮。被劫暂快，不久复作，前药再行，积成其热，血液衰耗，胃脘干槁。其槁在上，近咽之下，水饮可行，食物难入，入亦不多，名之曰噎；其槁在下，与胃相近，食虽可入，良久复出，名之曰隔，亦曰反胃，大便秘少，若羊矢然。必外避六淫，内节七情，饮食自养，滋血生津，以润肠胃，则金无畏火之炎，肾有生水之渐，气清血和，则脾气健运，而食消传化矣。此论甚妙，但噎隔、翻胃，分别欠明。余独喜其火热炎上之化，肾有生水之渐二句，深中病源。惜其见犹未真，惟以润血为主，而不直探先天之原，立方以四物，牛、羊乳之类，加竹沥、韭汁化痰化瘀，皆治标而不治本也。岂知《内经》原无多语，惟曰三阳结谓之隔。然而三阳何以致结，皆肾之病也。盖肾主五液，又主二便，与膀胱为一脏一腑。肾水既干，阳火偏盛，熬煎津液，三阳热结，则前后闭涩，下既不通，必反于上，直犯清道，上冲吸门，所以噎食不下也。何为水饮可入，食物难下？盖食入于阴，长气于阳，引动胃口之火，故难入；水者阴类也，同气相投，故可入。口吐白沫者，所饮之水沸而上腾也。粪如羊矢者，食入者少，肠亦干小而不宽大也。此证多是年高得之，又必其人不绝色欲。盖老人天真已绝，只有孤阳，故宜养阴为主。王太仆云：食入既出，是无水也；食久反出，是无火也。无水者壮水之主；无火者益火之原。褚侍中云：上病疗下，直须以六味丸料，大剂煎饮，久服可挽一、二。又须绝嗜欲，远房帏，薄滋味可也。（赵养葵）
饮食之际，气或阻塞曰噎。心下隔拒，或食到膈间，不得下行曰隔。良久复出曰翻胃。丹溪合而为一，固为未尽。《医贯》竟以噎隔为上脘干枯不纳食，而以呕吐归之反胃，则亦不尽其理。噎隔亦有食入而吐者，但不同于翻胃之每食必出。翻胃只吐原物，噎隔则或食、或痰、或白沫酸水。初病不吐，久之屡作，或吐糟粕，非痰、非食、非血，若酱汁然者，此上脘下脘枯槁，皆噎隔也。○肠胃最喜润泽，试以羊、豕之肚观之，必是滑腻稠粘，如液如脂，如膏如泽，人胃亦如是，所谓阴也。隔证之人，其肠胃必枯槁，绝无滑腻稠粘，是胃阴亡也。阴亡地气绝矣，地气绝，则天气从何处生乎？故多死。○治隔证者，或以为胃虚而用温补，或以为开郁而用香燥，必至死而后已。不知此乃关门枯槁，肾水不能上达。经曰：肾乃胃之关。关门不利，升降息矣。故肾旺则胃阴充足，胃阴充足则思食，当用六味加归、芍养之；或血燥肠枯，有黑矢积叠胃底，又当以熟地、归、芍、桃仁、麻仁润之。如其气血未衰，方内加大黄以助药力，大肠润利，胃自开矣。○又有一种便利且溏，每食必吐，是名翻胃。王太仆云：食久反出，是无火也；八味丸主之。此验证全在大便，如便干结，即非无火，一味滋润如前法。（《己任编》）
愚按：隔证病在上焦，而其原实在下焦。饮食下咽，至膈不能直下，随即吐出，乃贲门为病。血液干枯，胃口收小，初病饮食尚可入，病久浆粥俱难下。盖血液枯槁，津液不润，凝结顽痰，而阻塞胃脘者有之；气结不行，血滞成瘀，而阻塞胃脘者有之。第贲门之槁，顽痰之聚，瘀血之阻，皆由忧思过度则气结，气结则施化不行，酒色过度则伤阴，阴伤则精血耗竭，运守失职，而脾中之生意枯；五液无主，而胃中之津液涸，虚阳上泛，挟冲、任二脉，直上阳明，贲门终日为火燔燎，不槁不已，是以隔塞不通，食不得入矣。虽然，隔证之食不得入为有火，与反胃之食久复出为无火，迥乎不同。而隔证之火，其根实发乎肾。若肾中水亏，不能摄伏阳光，而虚火不藏者，治宜壮水之主，从阴引阳，则焰光自敛。若肾中火亏，不能生化元气，而龙火不归者，治宜益火之原，补阳生阴，则真气上升。如是则血液有生动之机，贲门有滋养之润，胃司受纳，而脾司传化矣。若刘氏下以咸寒，损胃尤烈。严氏分为五隔，惑人失从。不若养血益气，以通肠胃，补阴助阳，以救本原，则大便润而小便通，下既宣通，必无上冲贲门之患也。奈何庸工泥于气结不行，阻碍道路之故，妄投辛香破气、化痰清火之药，谓病生于郁结，而骤开之，或得效于顷刻，终必至于就毙。余阅历数十载，见年少无此患，年老有此证，其为气血之亏，水火之弱，上焦之枯，肠胃之燥，已明效大验。治此者，不急求脾肾根本而补救之，反从事于开关，诡异以为捷径，医亦愚矣！（《会心录》）
噎隔，多因五志过极，或纵情嗜欲，或恣意酒食，以致阳气内结，阴血内枯而成。治宜调养心脾，以舒结气；填精益血，以滋枯燥。反胃，乃胃中无阳，不能容受食物，命门火衰，不能熏蒸脾土，以致饮食入胃，不能运化，而为朝食暮吐，暮食朝吐。治宜益火之原，以消阴翳；补土通阳，以温脾胃。故噎隔反胃，各为立法以治之。其阳气结于上，阴液亏于下，而为噎隔者，用通阳开痞，通补胃腑，以及进退黄连附子泻心诸法，上热下寒为治。其肝阴胃汁枯槁及烦劳阳亢，肺胃津衰而成噎隔者，用酸甘济阴，及润燥清燥为主。其液亏气滞，及阳衰血瘀而成者，用理气逐瘀，兼通血络为主。其胃阳虚，及忧郁痰阻而成者，用通补胃腑，辛热开浊，以及苦降辛通，佐以利痰清隔为主。其肝郁气逆而成者，两通厥阴阳明为治。其酒热郁伤肺胃，气不降而成者，用轻剂清降，及苦辛寒开肺为治。○是证每因血枯气衰所致，凡香燥消涩之药，久在禁内。案中虽有一二仿用辛热，而亦必谛审其为阳微浊踞者。其余或苦辛泄滞，而兼润养；或酸甘化液，而直滋清；或郁闷于气分，而推扬谷气；或劳伤于血分，而宣通淤浊，总以调化机关，和润血脉为主。阳气结于上，阴液衰于下二语，实为是证之确论也。（《临证指南》）
古方治噎隔，多以止吐之剂，不思：吐，湿证也，宜燥；噎隔，燥证也，宜润。经云：三阳结谓之隔。结，结热也，热甚则物干。凡噎隔，不出胃脘干槁四字。槁在上脘，水饮可行，食物难入；槁在下脘，食虽可入，久而复出。胃既槁矣，复以燥药投之，不愈益其燥乎？是以大、小半夏二汤，在噎隔门为禁剂也。予尝用启隔散以开其关，佐以四君子汤，调理脾胃，挟郁者参用逍遥散。虽然，药逍遥而人不逍遥，亦无益也。张鸡峰云：此乃神思间病，法当内观静养。斯言深中病情，然其间有挟虫、挟血、挟痰、挟食而为患者，又当按法兼治，不可忽也。（《医学心悟》）
咽嗌闭塞，胸膈满闷，似属气滞；然有服耗气药过多，中气不运而致者，又当补气。大便燥热，结如羊矢，似属血热；然有服通利药过多，血液衰竭而致者，又当补血。（刘宗厚）
噎隔，古方多以热剂治之，殊不知隔噎之证，断乎无寒。或谓隔噎因于气郁，故用辛热以散之；不思气郁者，因气虚而郁，非实也。气既因虚而郁，郁久成热，若再用辛热耗气，则是虚者益虚，热者益热，其何以为救治之道哉！（徐春甫）
此证之所以疑难者：方欲健脾理痰，恐燥剂妨于津液；方欲养血生津，恐润剂碍于中州。审其阴伤火旺者，当以养血为亟；脾伤阴盛者，当以温补为先。更有忧恚盘礴，火郁闭结，神犹未衰，脉犹有力，当以仓公、河间之法下之，关扃自通。（《医宗必读》）
古人指噎隔为津液干枯，故水液可行；干物梗塞，为槁在上焦。愚窃疑之，若果津枯，何以食才下咽，涎随上涌乎？故知膈咽之间，交通之气不得降者，皆冲脉上行，逆气所作也。惟气逆故水液不能居润下之常，随气而上逆耳。若用润下之剂，岂不反益其逆乎？宜六君子汤加减为是。○大抵噎隔之人，体肥痰逆者可治，枯癯津衰者，多不可治。○反胃初愈，切不可与粥饮。每日与独参汤，少加炒陈米，不时煎服，旬日后方可小试稀糜。往往即食饭者，多致复病而危。（张路玉）
三阳结而服润剂，如未吐涎则可；若涎涌而食不下，润药不能润肠，反滋其液，是速其毙也。如欲服药，究竟以六君为是。脾喜燥而恶湿，胃液不行，肠如何润？○粪如羊矢者，为三阳结，治在肠。大便溏而食哽者，治在胃。（许宣治）
过饮热酒，多成隔证，今人皆知，而所以然之理未达也。盖隔有二种：一者上脘之艰于纳；一者下脘之艰于出耳。然人之胃中，全是一团冲和之气，所以上脘清阳居多，不觉其热，下脘浊阴居多，不觉其寒。即时令大热，而胃中之气，不变为热，时令大寒，而胃中之气，不变为寒，气惟冲和。故但能容食，不能化食，必藉脾中之阳气入胃，而运化之机始显，此身中自然之造化也。曲、糵之性，极能升腾，日饮沸酒不辍，势必将下脘之气，转升于上、中二脘，而幽门之口，闭而不通者有之。且热酒从喉而入，日将上脘泡灼，渐有腐熟之象，而生气不存，窄隘有加，只能纳水，不能纳谷者有之。此其所以多成隔证也。（喻嘉言）
梅核隔者，喉中如有物，膈间作痛，死血居多。治宜昆布、当归、桃仁、韭汁、童便，甚者加大黄。有因痰结者，宜涤痰丸。《医鉴》谓或结于咽喉，时觉有所妨碍，吐之不出，咽之不下，由于气郁痰结而然者，正指此也。然此证总属有形之物，非血即痰。若气则无形，其非梅核隔可知矣。（沈金鳌）
年满六旬者，难治。粪如羊矢者，不治。大吐白沫者，不治。胸腹嘈痛如刀割者，死。不绝酒色，及忧恚者，危。（《证治汇补》）
脉候
血虚者，左脉无力。气虚者，右脉无力。痰凝者，寸关沉滑而大。气滞者，寸关沉伏而涩。火气冲逆者，脉来数大。瘀血积滞者，脉来芤涩。小弱而涩者反胃，紧滑而革者噎隔。（《证治汇补》）
选案
倪庆云病隔气，粒米不入，始吐清水，次吐绿水，次吐黑水，次吐臭水，呼吸将绝。余曰：尽今一昼夜，先服理中汤六剂，来早转方，一剂全安。渠家曰：病已至此，滴水不入，安能服药六剂乎？既有妙方，何不即投，必先与理中汤，然后乃用，何也？余曰：《金匮》有云：病人噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。吾于此病，分别用之者有二：一者以黑水为胃底之水，臭水为肠中之水，此水且出，则胃中之津液久已不存，不敢用半夏以燥其胃也。一者以将绝之气，只存一丝，以代赭坠之，恐其立断。必先以理中分理阴阳，使气易于降下，然后代赭得以奏绩。进药三剂，病者言内气稍接，但恐太急，俟明日再服，后旦转方为妥。次早余持前药一盏，勉令服之；曰：吾即立地转方，顷刻见效，再有何说？乃用旋覆花一味煎汤，调代赭石末二匙与之，药才入口，其气已转入丹田矣。病者因脱衣触冷复呕，与前药立止。饥甚食粥六盏，复呕，与前药立止。又因怒复呕，与前药立止。后不复呕，但困倦之极，服补药二十剂，丸药一斤，将息二月，始能出户，方悔从前少服理中二剂耳。（喻嘉言）
罗景思，患噎隔三月，渐致滴水难入，已将入木。予见其目珠尚觉活动，不忍坐观，与法制元明粉泡水一匙，俟其润下，又进一匙，连进数匙，喉间有声，自辰至未，服下一盏，腹内响动，少顷二便忽通，试与米饮半盏不吐，但觉胸腹火热难过，此在先多服温补诸药之害。再与黄连、生地、元参、花粉、天冬、丹皮、甘草、银花二剂，胸腹松快，食饮无妨。徐以六味加归、芍调理而愈。○项苇庵臬台请致后，偶有怫郁，二便不通，食不下咽，诸医议虚议实，俱莫奏功。余按其胃脉沉伏而实，乃曰：三阳热结，前后闭塞，下既不通，所以噎食不下，当用河间法，下以承气。医咸咋舌。余曰：项老先生，干系不小，诸君若有妙论，何不担承？又复默然。项君曰：羊叔子岂是鸩人，吾当服华仲药耳。余亦欣然与饮，竟获全安。○王子久，患噎隔，诸开关法，无隙可乘。予用雪梨一枚，剖作四棱，纳入巴豆十二粒，皮纸封裹，外加泥团煨红，取起剔去巴豆，将梨捣汁与饮，少顷即便走气，上下宽舒，随以八仙糕粉数分，和米饮与之，渐渐气回。再与回天饮一服，徐又少与糕粉米饮，两日后，令啜稀粥，调理三月而痊。○刘梅溪，始患消渴，服地黄汤颇效；久而噎塞，改用开郁之剂，二证齐甚。吐皆饮食宿物带痰涎而出，饥渴之极，毫不能下，小便点滴成膏，粪如羊矢，六脉全无，意谓消噎合并，当水源涸绝，何以痰涎宿秽，吐出愈多？此必心脾之郁未能畅达耳。以归脾汤去白术、木香，加茱萸、黄连、二冬、菖蒲，一服吐止脉出。易以回天饮，二十服而瘳。（程华仲）
张文仲，患反胃，每食羹粥诸物，须臾吐出，御医不能疗，疲困欲绝。忽一卫士云：驴溺极验。遂服二合，止吐一半；再服，食粥便定。次日奏知宫中，五六人患此证者，服之俱瘥。此物稍有毒，服时不可过多，须热饮之，病深者七日效。（《本事方》）
朱彦真，病酒隔，呕逆不食，每日惟饮热酒一、二觥，少顷即作酸呕出，膈间大痛，杂治经年不效。良由平昔好饮热酒所致。此即丹溪所谓好饮热酒，死血留于胃口之候。授以人参散，方用人参一两，煎成加麝香半分，冰片三厘，三剂便能进食。盖冰、麝善散胃口之痰与瘀血耳。改服柏子仁汤，半月而安。二方出自云岐，人多未识。○秦伯源，噎隔呕逆，形神枯槁，情志郁抑。门人邹恒友，令用啄木鸟入麝香熬膏，时嗅其气，以通其结；内服逍遥散加香、砂，以散其郁，数剂患除。陈君用噎隔，亦用此法治愈。又一农人患噎隔，呕涎如赤豆水，此属血瘀于内，方用桂苓饮加当归、桃仁、丹皮、牛膝，用黑糖䗪虫浆调服，下溏黑如污泥。盖农人努力受伤，血郁于内，但攻其积血，呕逆自已。（《张氏医通》）
附方
启隔散
通治噎隔开关之剂，屡效。
沙参 丹参 茯苓 川贝母 杵头糠 郁金 砂仁壳 荷叶蒂
治隔气开关方
用荔枝一个去核，蜒蝣一条，将冰片数厘，糁蜒蝣上，仍将荔枝肉包好，放在壳内，用线扎定。令病人含在口中，有冷涎水渗出，徐徐咽下；时许蜒化，连壳吐去。服一次可进饮食，勿使病者知，恐嫌秽也。
又方
此证由于肠枯血燥，故粪如羊矢者不治。此方生血润肠最妙。
牛乳 羊乳 人乳
不拘分量，可以常服。
元霜
用黑铅一斤，烊成薄饼，中穿一孔，以绳系之。将醋半瓮，以铅饼悬瓮中，离醋寸许，瓮口用皮纸箬子札紧，砖石压之，放阴处。数日取起，饼上有霜拭下。每铅一斤，取霜二两。治噎隔每服五分，白汤送下。治痰火咳嗽，每服三分。
秘传隔噎膏
效如神丹，须心平气和，勿求速绩。
人乳 牛乳 芦根汁 人参汁 龙眼肉汁 蔗汁 梨汁 姜汁
七味等分，惟姜汁少许，隔汤熬成膏，微下炼蜜，徐徐频服。
呕吐（附吐矢）
经义
诸痿喘呕，皆属于上。○诸逆冲上，皆属于火。○太阴所谓食则呕者，物盛满而上溢，故呕也。○少阳所至，为呕涌。（《素问》）
足厥阴肝所生病者，胸满，呕逆。○善呕，呕有苦，长太息，邪在胆，逆在胃。胆液泄，则口苦，胃气逆，则呕苦，故曰呕胆。（《灵枢》）
哲言
食刹则吐，谓之呕。食入则吐，谓之暴吐。食已则吐，谓之呕吐。食久则吐，谓之反胃。食再则吐，谓之翻胃。○呕者声与物俱出；吐者有物无声；哕者有声无物。（李东垣）
恶心者无声无物，但心中兀兀然无奈，欲吐不吐，欲呕不呕，虽曰恶心，实非心经之病，皆在胃口上也。（《活人书》）
身背皆热，肘臂牵痛，气逆不续，膈间厌闷，食入即呕，名曰漏气。○下焦实热，二便不通，气逆不续，呕逆不禁，名曰走哺。（《准绳》）
呕为火气炎上，特其一耳。有痰隔中焦，食不得下者；有气逆者；有寒气郁于胃口者；有食滞胃脘，则新食不得下而反出者；有胃中有火与痰而呕者；有久病胃虚，不纳谷者。（朱丹溪）
胃气不和而呕吐，人所共知。然有胃寒胃热，痰饮宿食，及风邪入胃，气逆冲上，数种之异，可不究其所自来哉。（杨仁斋）
呕吐一证，挟寒则喜热恶寒，肢冷脉小；挟热则喜冷恶热，燥渴脉洪。气滞者胀满不通，痰饮者遇冷即发。呕苦知邪在胆，吐酸识火入肝。呕涎水虽属痰饮，尚疑虫证；吐酸腐无非食滞，更防火患。吐清水是土之卑监，吐绿水是木之发生。黑水从胃底翻出，臭水是肠中逆来。（《证治汇补》）
吐清水，其因有五：身受寒气，口食生冷而作者，胃寒也；食少而吐清水者，气虚也；食后而吐清水者，宿食也；胸膈间辘辘有声者，痰饮也；心腹间时时作痛者，虫也。宜辨而治之。（徐春甫）
凡胃虚作呕者，其证不一，当知所辨。若胃脘不胀者，非实邪也。胸膈不痛者，非气逆也。内无热躁者，非火证也。外无寒热者，非表邪也。无食无火，而忽为呕吐者，胃虚也。呕吐无常，而时作时止者，胃虚也。食无所停，而闻食则呕者，胃虚也。气无所逆，而闻气则呕者，胃虚也。或身背微寒，食饮即呕者，胃虚也。或吞酸嗳腐，时苦恶心，兀兀泛泛，冷咽靡定者，胃虚也。或因病误治，妄用克伐寒凉，本无呕而致呕者，胃虚也。或朝食暮吐，暮食朝吐，食入中焦而不化者，胃虚也。食入下焦而不化者，土母无阳，命门虚也。凡此虚证，必皆宜补，是固然矣。然胃土非火不生，非暖不化，是土寒者即土虚也，土虚者即火虚也。故曰脾喜暖而恶寒，土恶湿而喜燥。所以东垣《脾胃论》特著温补之法，盖特为胃气而设也。（张景岳）
补编
病人欲吐者，不可下之。○呕而胸满者，茱萸汤主之。○干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。○呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。○干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之○诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。○呕吐而病在膈上，后思水者解，急与之。思水者，猪苓散主之。○呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。○呕而发热者，小柴胡汤主之。○胃反，呕吐者，大半夏汤主之。○胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。○食已即吐者，大黄甘草汤主之。○吐后，渴饮得水而贪饮者，文蛤汤主之。○干呕吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。○病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。（《金匮》）
吐有三因：气、积、寒也。上焦吐者从于气，气者天之阳也。脉浮而洪，头晕不已，气上冲胸，食已即吐，渴欲饮水，当降气和中。中焦吐者从于积，有阴有阳，气食相假。脉浮而弦，胸中痞闷，或先痛后吐，或先吐后痛，当祛积和气。下焦吐者从于寒，地道也。脉沉而迟，四肢清冷，朝食暮吐，暮食朝吐，小便清利，大便不通，当通其闭塞，温其寒气。（张洁古）
上焦之吐，多由气闭，责诸胃阳不能上升也，治在温胃。下焦之吐，多由阴逆，责诸肾阳不能下镇也，治在纳火。（程郊倩）
仲景云：病人欲吐不吐者，不可下。又用大黄治食已即吐，何也？曰：欲吐者，其病在上，因而越之可也。逆之使下，则必抑塞，愦乱益甚，故禁之。若既吐矣，吐而不已，有升无降，则当逆而折之，引令下行，无速于大黄，故不禁也。（王宇泰）
呕吐而大小便不秘，利药所当忌也。若大小肠、膀胱热结不通，上为呕吐隔食，若不用利药开通发泄，则呕吐何由止乎！古人用三乙承气汤，正是此意。○凡呕家，禁服瓜蒌、桃仁。一切有油之物，皆犯胃作吐。（朱丹溪）
食入即出，是无水也。盖肾司闭藏之令，肾水既绝，则不能纳气，气不归原，逆于膈上，故呕而食出也，宜六味丸。食久反出，吐出原物，全不化腐，此肾阳虚不能温养脾土也，宜八味丸。凡寒在上焦，则多为恶心，或泛泛欲吐者，此胃阳虚也。水到咽喉即呕者，乃脾胃本亏，机关不利也，宜六君子汤加砂仁、炮姜。食后冷涎不已，随即吐出者，宜六君子汤加丁香、益智仁。○邪在胆经，木乘于胃，吐逆而胆汁上溢，所以呕苦也，宜吴萸、黄连、茯苓、泽泻、生姜。（《见闻录》）
又有一种肝火之证，呕而不食，所呕酸水、或苦水、或青绿水，亦作心痛，此是木火郁结。木郁达之，火郁发之，用萸、连浓煎细呷，再服逍遥散，愈后以六味丸调理。（《赵氏医贯》）
呕吐用沉香者，取其沉重下行，使肾纳气，气不泛上，吐自止矣。（查了吾）
理中汤加胡椒，能治胃寒呕吐，胡椒乃胃家药也，若加附子则不验。（方星岩）
凡呕家夹热者，不利于香、砂、橘、半，服干姜黄连黄芩人参汤而晏如。（柯韵伯）
有呕吐诸药不止，乃蛔在胸膈，见药则动，动则不纳，药出而蛔不出。宜于治呕药中，加入川椒，蛔见椒则伏。（《证治准绳》）
久吐不止，用脾胃药须加姜、枣，盖姜、枣能和脾胃也。（王协中）
呕家圣药是生姜，《千金》之说信矣。气逆作呕，生姜散之。痰水作呕，半夏逐之。然惟治寒呕则佳，若治热呕不可无乌梅。（《医鉴》）
治呕吐，古方通以半夏、生姜为正剂。独东垣云：生姜止呕，但治表实气壅。若胃虚谷气不行，惟当补胃调中，推扬谷气。故服小半夏汤不愈者，服大半夏汤立愈。若吐而诸药不效，必加镇重以坠之；吐而中气久虚，必借谷食以和之。（《医宗必读》）
胃中虚热，谷气久虚而为呕吐者，但得五谷之阴以和之，则呕吐自止。五谷属阴，其汤皆能止呕，不必用药。（李东垣）
凡治胃虚呕吐，最须详审气味。盖邪实胃强者，无论气味优劣，皆可容受。惟胃虚气弱者，则有宜否之辨。盖气虚者，最畏不堪之气，不但腥臊之气不能受，即微香微郁，并饮食之气亦不能受。胃弱者，最畏不堪之味，非惟苦劣之味不能受，即微咸微苦，并五谷正味亦不能受。此胃虚之呕，所以最重气味。使或略有不投，则入口便吐。故凡治阳虚呕吐等证，则一切香散咸酸辛味，悉以意测，测有不妥，切不可用。但补其阳，阳回则呕自止。（《景岳全书》）
呕吐一证，《内经》、《金匮》论之详矣。乃后人但以胃火、胃寒、痰食、气滞立论，不思胃司纳食，主乎通降，求其所以不降而上逆呕吐者，皆由于肝气冲逆，阻胃之降而然也。故《灵枢》云：足厥阴肝所生病者，胸满呕逆。况五行生克，木动则必犯土，胃病治肝，不过隔一之治。试观安胃丸、理中安蛔丸，所用椒、梅，及胃虚客气上逆之旋覆、代赭，此皆胃药乎？抑肝药乎？治法以泄肝安胃为纲领，用药以苦辛为主，以酸佐之。如肝犯胃，而胃阳不衰有火者，泄肝则用芩、连、楝之苦寒。如胃阳衰者，稍减苦寒而用苦辛酸热，此其大旨也。若肝阴胃汁皆虚，肝风扰胃呕吐者，则以柔剂，滋液养胃，熄风镇逆。若胃阳虚，浊阴上逆者，则用辛热通之，微佐苦降。若但胃阳虚，而肝木不甚亢者，则专理胃阳，稍佐椒、梅。若因呕伤，寒郁化热，劫灼胃津者，则用温胆汤加减。若久呕延及肝肾皆虚，冲气上逆者，则用温通柔润之补下焦。若热邪内结者，则用泻心法。若肝火冲逆伤肺者，则用养金制木，滋水制火之剂。总之，治胃之法，全在温通。虚则必用人参，药味皆属和平。治肝之法，药味错杂，或寒热互用，或苦辛酸咸并投。盖因厥阴有相火内寄，治法不得不然耳。（《临证指南》）
脉候
上部有脉，下部无脉，其人当吐不吐者死。（《难经》）
凡呕吐，见歇至脉者，不治。
选案
王御九仲君，因惊受病，时方晚膳，欲吐不出，遂绝粒不食，向后醇酒膏腴，略无阻碍，惟谷气毫不可犯，犯之辄呕。吴中名师，不识何病，各逞臆见，补泻杂陈。两三月来，湿面亦得相安，但完谷一试，虽极糜烂，立时返出。偶遇一人言：此病非药可治。令用生鹅血乘热饮之，一服即效。此虽未见方书，揆之理无妨碍。遂宰一鹅取血，热饮下咽，汩汩有声，忍之再三，少顷呕出瘀血升许，中有血块数枚，是夜小试稀糜，竟不吐出。其后渐能用饭，从少至多，无藉汤药而愈。谛思此病，几不可解，胃既不安稼穑，何反胜任血肉之味？且饮鹅血，何以呕出宿瘀顿愈？因考本草言鹅性凉，利五脏。《千金》云：射工毒虫，鹅能食之。可知其有祛风、杀虫、解毒、散血之功。故用其血以开其结，确有至理。更推其受病之源，因惊所致，惊则气乱，载血上逆，而兀兀欲吐，若彼时吐出，却无菀积阻逆之患。今胃气阻逆，谷神得不困惫乎？其血肉可啖者，正赖脂膏以利脏腑之气耳。然脏腑之气，非谷不安。而安谷全赖乎血，血者神气也。故取善消谷气之血，乘其生气未离，直透关钥，引领宿积之瘀一涌而胸次荡然，真补中寓泻之良法也。详鹅血可以激发胃中宿瘀，则生鸭血未为不可，生黄牛血亦未为不可。总取以血攻血，而无峻攻伤胃之虞。（张路玉）
一产妇病呕吐，勺水不入，脉细如丝，手足厥冷，阳将绝矣。而又水逆，奈何？乃用人参、附子为末，煎陈皮水，和陈米汁作丸，令含口中，俟其自化，化已复含。尽一日之久，吐觉稍定。再进附子理中汤，手足渐温。第吐不能全止，自觉有物，从少腹上冲咽喉即吐，此肾气上逆也，改用八味汤加人参而愈。（汪广期）
一人患呕吐，诸药不效，但吃井水一口即止，后用白术茯苓汤治愈。此即《金匮》呕吐思水者解，急与之之意也，可信先贤之言不诬。（娄全善）
邻子十岁，从戏台倒跌而下，呕吐苦水，以盆盛之，绿如菜汁。余曰：此胆倒也。跌翻而下，胆汁倾出，汁尽死矣。方用温胆汤加枣仁、赭石，正其胆腑，可名正胆汤，一服吐止。忆昔曾见此证，不知其治，遂不救。（许宣治）
附方
止呕吐方
治胃虚呕吐饮食。
用炒陈仓米、伏龙肝二味，长流水煎服。甚者加人参，更效。
附吐矢
吐矢一证，古书未载。大约其标在胃，其本在肾，幽门失开阖之职也。经曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。果清者上升而运行精微，浊者下降而变化糟粕，安得秽浊之物，直逆幽门，反从清道出哉！无如肾水虚，则无形之火而冲逆者，其常也。无形之火，挟有形秽物而冲逆者，其变也。喻氏有地气加天之说，得毋与此证隐隐有合。而倒行逆施，于理法之所无而病情之所有者，其为幽门关锁之地为病，胃气亏于中，而肾气亏于下者耶。不然隔噎之吐，未见吐矢也；反胃之吐，未见吐矢也；脱瘀之吐，未见吐矢也；更有呕酸苦汁，痰饮蛔虫，未见吐矢也。兹则阴阳错乱，清浊混淆，为医家所不及逆料者。洵为幽门无权，胃液空虚，肾火迫之，不足以敌其直奔之势，从小肠入胃，糟粕随之，已可知矣。治非救胃则救肾，非正治则逆治。经曰：肾者胃之关，开窍于二阴。又曰：清阳出上窍，浊阴出下窍。必待肾阴回而虚火藏，大便通而机关利，清阳升而浊阴降，此理之所必然者。（《会心录》）
附案
西商赵谷猷，患吐粪证，医治三年，百药不效。延予时，见其啖面，余问：吐否？曰：面食下咽，觉腹中响动，食自上而下，粪自下而上吐出，不胜其苦。检方皆治气逆坠下之剂。予曰：吐证固属气逆，然降下之品，仅降其饮食，而粪仍自上，肠胃中如水车辘轳，何时止息？世不解肾者胃之关，关门不利，肾实主之；且肾开窍于二阴，顺气之药，徒耗肾阴，恶能有济。方用熟地、山萸、五味、金樱、芡实镇其中宫，茯苓、白术、巴戟天、肉桂、牛膝行其逆气。服二日吐止，服二十日不再复矣。（程华仲）
吞酸
经义
诸呕吐酸，皆属于热。○少阳之胜，呕酸善饥。（《素问》）
哲言
酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸。如饮食热，则易于酸也。或言吐酸为寒者，误也。又如酒之味苦性热，饮之则令人色赤气粗，喜怒如狂，烦渴呕吐，皆热证也。其吐必酸，为热明矣。（刘河间）
吐酸之属于热者，与造酒相似，凉则甘，热则酸。（朱丹溪）
吐酸者，甚则酸水浸其心，令上下牙酸涩，不能相对，以辛热疗之必减。酸者收气也，西方金旺也。寒水乃金之子，子能令母实，故用热剂泻其子，以泻肺之实。若以病机之法，作热攻之，误矣。杂病醋心，浊气不降，欲为中满，寒药岂能治乎？（李东垣）
凡吞酸尽属肝木，曲直作酸也。河间主热，东垣主寒；东垣言其因，河间言其化。盖寒则阳气不舒，郁而为热，热则酸矣。然亦有不因寒而酸者，木气郁甚，熏蒸湿土而成也。又有饮食太过，胃脘填塞，脾气不运而酸者，是怫郁之极，湿热蒸变，如酒缸太热则酸也。然总是木气所致，若非木气，即寒、即热、即饱、即怫郁，亦不酸，以酸为木气也。○又有一种，饮食入胃，即成酸味，此必伤寒久疟，胃阴未复。当以淡味滋养真阴，而后可治也。（《己任编》）
吐酸，诸言为热者，岂不各有其说。在刘河间则曰：如饮食热则易酸。在戴元礼则曰：如谷肉在器，热易为酸。又有相传者曰：观之造酒，凉作则甘，热作则酸。岂非酸由热乎？诸说如此，宛然可信。但凡察病者，当察其理；察理者，当察其真。即如饮食之酸由乎热，似近理矣。然食在釜中，使能化而不能酸者，此以火力强，而速化无留也。若起置器中，必久而后酸，此停积而酸，非因热而酸也。尝见水浆冷积既久未有不酸者，此岂热耶？因不行也。又云：造酒者热作则酸，亦似近理。然必于二三日后，郁热不开，然后成酸，未有热作及时，而遂致酸也。且人之胃气，原自大热，所以三餐入胃，俱能倾刻消化。若如造酒者，必待竟日而后成，则日不再餐，胃气能无惫乎？若必如冷作之不酸，方云无火，则饮食之化，亦须旬日，此其胃中阳气不已竭乎？是可见胃气本宜暖，稍凉不可也。酒瓮本宜疏，郁闷不可也。故酒瓮之化，亦安能如胃气之速；而胃气之健，又安可同酒瓮之迟乎？人之饮食入胃，惟速化为贵。若胃中阳气不衰，健运如常，何酸之有？使火力不到，则其化必迟；食化既迟，则停积不行，而为酸为腐，此酸即败之渐也。故凡病吞酸者，多见饮食不快，渐至中满、痞隔、泄泻等证，岂非脾胃阳虚之病，而犹认为火，能无误乎？（张景岳）
或问：吞酸，《素问》以为热，东垣又以为寒，何也？曰：吐酸与吞酸不同。吐酸者，吐出酸水如醋，乃平时津液，随上升之气，郁而成积，积久生热，故从木化，遂作酸味，非热而何？其有郁积之久，不能自涌而出，伏于肺胃之间，咯不得上，咽不得下，肌表得风寒，则内热愈郁，酸味刺心，肌表温暖，腠理开发，或得香热汤丸，津液得行，亦可暂解，非寒而何？《素问》言热，言其本也；东垣言寒，言其末也。但东垣不言外得风寒，而作收气立说，欲泻肺金之实，未合经旨。余尝治吞酸，用连、萸各制，随时令为佐使，以苍术、茯苓为辅，汤浸蒸饼为丸吞之，教以淡食自养，则病易安。（《局方发挥》）
吐酸者，吐出酸水如醋，夹痰居多，痰郁水亦郁，自成酸矣。一遇上升之气，则痰与水并出。盖未有酸水而无痰者也。治用二陈汤，加栀子、姜炒黄连、苍白术，少加吴萸为引经。凡治酸必少用吴萸者，盖因其性而折之也。（虞天民）
肝为尽阴，胆无别窍，故胃中水谷，一有所积，辄遏肝胆之火，曲直而不得伸，癖以是成，热由此郁。木中有此郁热之火，金畏而不敢平，胜我者不能平，我胜者不得去，湿热无从宣泄，此吐酸之所由来也。法宜寒因热用，于木中泻去火邪，使金无所畏而木可平；用热性引入肝胆，使辛有所宣而郁可达。金行从左，何木令之不条耶？（程郊倩）
凡积滞中焦，久郁成热，因而作酸者，此酸之属于热也。若客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，此酸之属于寒也。○吞酸虽小疾，然可暂不可久，久而不愈，为噎隔反胃之渐。若脉两关俱弦者，尤宜慎防，以木来凌土故耳。（《证治汇补》）
病转入胃，煎熬津液，变成酸汁，胃口有如醋瓮。胃中之热，有如曲糵，谷饮一入，顷刻酿成酸味矣。有时新谷方咽，旧谷即为迸出，若互换者；缘新谷芳甘未变，胃爱而受之，其酸腐之余，自不能留也。夫人身天真之气，全在胃口，今暗从火化，津液升腾屑越，已非细故。况土曰稼穑，作甘者也；木曰曲直，作酸者也。甘反作酸，木来侮土，故驱其酸，而反其甘，惟有用刚药一法。刚药者，气味俱雄之药，能变胃而不受胃变者也。但可用刚中之柔，不可用柔中之刚，如六味加桂、附，柔中之刚也。于六味作酸药中，入二味止酸药，当乎不当乎？刚中之柔，如连理汤丸是也。刚非过刚，更有柔以济其刚，可收去酸之绩矣。（喻嘉言）
吞酸，多属脾虚木旺。证见面色萎黄，胸膈不利。世医每投清气化痰之药，多致便泻食少而危。此证当用六君子汤，加炮姜、木香、吴茱萸。若脾肾俱虚者，宜用六君子汤，加肉蔻、补骨脂。中气虚弱者，宜用理中汤，加吴茱萸。其有郁火，服连理汤不应者，宜用补中益气汤，加木香、炮姜，送左金丸。中气虚寒者，宜用附子理中汤。（薛立斋）
脉候
吐酸之脉：弦滑为痰滞于内，浮紧为寒束于外；沉迟为中寒，洪数为火盛。（《医鉴》）
选案
方含光，患吐酸。医以平肝降气治之，久而饮食亦吐，二便渐稀。又以噎隔将成，恣用香燥，关窍愈塞。予谓：始患吐酸者，肝木郁也；吐及饮食者，肝郁下克脾土也；二便渐稀者，土虚不能传化也。初缘肾水枯竭，肝木无以滋生，酿成郁闷。是时但与滋肾舒肝之剂，亦易为力，奈何用气分重药，益其煎熬耶？以回天饮煎进代茶，一日便通，两日吐止，三日全安。（程华仲）
吴维师内，患胃脘痛，体中忽热忽止，觉有气通左胁上，呕吐酸水，饮食俱出。或疑停滞，或疑感邪，或疑寒凝，或疑痰积。诊脉弦数，重按则濡，乃火郁肝血燥耳。与以归、芍、地黄、柴胡、枣仁、山药、萸肉、丹皮、山栀、茯苓、泽泻顿安。胃口犹觉劣劣，用加味归脾汤，及滋肝补肾丸而愈。○沈孟嘉妻，患吞酸膈痛，肌肉枯削，几于绝粒，诊脉细数，此肝木乘脾也。先投六君子汤加炮姜，觉酸减半。继用补中益气汤，加半夏、炮姜，酸去膈痛亦除。次用归脾汤，吞八味丸而愈。（《己任编》）
一人心前作辣，医用滋阴之剂反甚。又云是火，服黄连更增腹胀，食不过膈，吐出则辣稍解，小便不利，面青唇黄，语轻气乏，脉息沉细，舌苔色黑，此阴寒之极也。其病虽在上焦，其源由于肾阳下衰，不能上蒸脾土，而熟腐五谷，以致食入不化，停塞胃脘，故尔作酸，终不传化下行，故复吐出。反用黄连寒其脾土，安望其能健运乎？必须温养脾土，使春阳发舒，庶可生物，而无寒凝之患。方用桂、附、炮姜、白术、茯苓、炙甘草、木香、陈皮、人参，服药四剂，食能过膈，辣亦减半。去木香，加黄芪、熟地，服之而愈。（吴天士）
呃
经义
胃为气逆，为哕，为恐。○病深者，其声哕。○若有七诊之病，其脉候亦败者死矣，必发哕噫。（《素问》）
帝曰：人之哕者，何气使然？岐伯曰：谷入于胃，胃气上注于肺。今有故寒气，与新谷气，俱还入胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。○哕，以草刺鼻，令嚏而已；无息而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。（《灵枢》）
哲言
干呕即哕之微，哕即干呕之甚。呕声轻小而短，哕声重大而长。呕为轻，哕为重。（《溯洄集》）
呃在中焦，谷气不运，其声短小，得食即发。呃在下焦，真气不足，其声长大，不食亦然。（《医方集解》）
哕者，呃逆也，非咳逆也。咳逆者，咳嗽之甚者也，非呃逆也。干呕者，无物之吐，即呕也，非哕也。噫者，饱食之息，即嗳气也，非咳逆也。○呃由气逆，气逆于下，则直冲于上，无气则无呃，无阳亦无呃，此病呃之源，所以必由于气也。欲得其象，不见雨中之雷，水中之浡乎？夫阳为阴蔽，所以为雷而轰轰不已者，此火为雷之本，火即气也。气为水覆，所以为浡而汩汩不已者，此气为浡之本，气即阳也。然病在气分，本非一端，而呃之大要，亦惟三者而已：一曰寒呃，二曰热呃，三曰虚脱之呃。寒呃可温可散，寒去则气自舒；热呃可降可清，火静而气自平；惟虚脱之呃，则诚危矣。○凡呃虽由气逆，然有兼寒者，有兼热者，有因食滞而逆者，有因气滞而逆者，有因中气虚而逆者，有因阴气竭而逆者，但察其因而治其气，自无不愈。若轻易之呃，或偶然之呃，气顺则已，本不必治。惟屡呃为患及呃之甚者，必其气有大逆，或脾肾元气大有亏竭而然。然实呃不难治，而惟元气败竭者，乃最危之候也。（张景岳）
经云：木敷者，其叶发；病深者，其声哕。有此二者，毒药不及，短针无取。观之呃证，诚非细故，如气逆，及阳明腑实而呃者，疏之通之则止，为患尚轻。倘病重，肾气衰败而呃者，大非所宜。胃呃短而促，肾呃缓而迟，以此分别甚明。景岳云：逆气象阳如雷，为阴蔽而轰轰然。足见治呃，又非可纯用热药耳。（《见闻录》）
经云：哕，以草刺鼻，令嚏，自已；无息而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。详此三者，正治呃逆之妙法。今人用纸捻刺鼻取嚏，则呃逆立止。或闭口鼻气，使之无息，亦立已。或作冤盗贼大惊之，亦可已。此以哕为呃逆，正得经旨。谓之哕者，呃声之重也；谓之呃者，哕声之轻也，皆因病声之轻重而名之也。呃声频密相连者为实，可治。若半时呃一声者为虚，难治。呃至八九声，气不回者；呃逆小便秘涩或腹满者；脉见沉微散者；泻痢后呃逆；及伤寒结胸发黄而呃逆者，俱难治。（娄全善）
呃证总属乎火，即胃寒诸证，亦必火为寒遏而然。若纯由乎寒，必不相激而逆上矣。（余午亭）
呃逆，须辨寒热，寒热不辨，用药立毙。凡呃声有力而连续者，虽有手足厥逆，而大便必坚，定属火热，下之则愈。若胃中无实火，何以激搏其声而冲逆乎？其呃声低怯，而不能达于咽喉者，虽无厥逆，定属虚寒，苟非丁、附，必无生理。若胃中稍有阳气，何致音声馁怯而不振乎？设误以柿蒂、芦根辈治之，仓、扁不能复图矣。（张石顽）
呃逆，皆是寒热二气相搏使然，故治亦多用寒热相兼之剂，如丁香、柿蒂并投之类。试观平人冷呃，令其思想则止，思则脾火气乘，而胃气和矣。（刘宗厚）
凡伤寒热病，阳明胃实，过期失下，清气不升，浊气不降，以致气不宣通而发呃者，仲景云：哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。又有因饮食太多，填塞胸中，而气不得升降者；又有因痰闭于上，火起于下，而气不能伸越者，此皆实证也，宜详辨而治之。（方星岩）
呃逆，气病也，气自脐下直冲，上出于口而作声之谓也。经曰：诸逆冲上，皆属于火。古人悉以胃弱言之，而不及火，惟以丁香、柿蒂等药治之，未审孰为降火，孰为补虚。人之阴气依胃为养，胃土损伤，则木来侮之。阴为火乘，不得内守，木挟所乘之火，直冲清道而上，言胃弱者，阴弱也。（《丹溪心法》）
呃逆，古无是名，《内经》本谓之哕，因其呃呃连声，故今以呃逆名之。然所因不一：有胃中虚冷，阴凝阳滞而为呃者，当用仲景橘皮汤、生姜半夏汤。有胃中虚阳上逆而为呃者，当用仲景橘皮竹茹汤。有中焦脾胃虚寒，气逆而为呃者，宜理中汤加丁香，或温胃饮加丁香。有下焦虚寒，阳气竭而为呃者，正以元阳无力，易为抑遏，不能畅达而然，宜景岳归气饮，或理阴煎加丁香。有食滞而呃者，宜加减二陈加山楂、乌药，或大和中饮加干姜、木香之属。先生又谓：肺气郁痹，及阳虚浊阴上逆，亦能为呃。每以开上焦之痹，及理阳驱阴，从中调治，可补前人之不逮。丹溪谓呃逆属于肝肾之阴虚者，其气从脐下直冲，上出于口，断续作声，必由相火炎上，挟其冲气，乃能逆上为呃，用大补阴丸，峻补真阴，承制相火。东垣又谓阴火上冲，而吸气不得入，胃脉反逆，阴中伏阳即为呃，用滋肾丸以泻阴中伏热。二法均为至当，审证参用可也。（《临证指南》）
凡修炼家，无非欲其气血流通。惟华佗五禽图，差为不妄，有得呃逆证，作虎形立止，非其验耶？（《聊斋志异》）
脉候
火呃脉数有力，寒呃脉迟无力，痰呃脉滑，虚呃脉虚，瘀呃脉芤沉涩。（《证治汇补》）
选案
一人伤寒将愈，忽患呃逆，百药无效。偶用皂角末吹鼻，得嚏即止；少时又呃，又吹又止；凡百余次，渐疏而愈。此与《灵枢》草刺鼻嚏之法恰合。（《医学纲目》）
一女因怒致呃，发则神昏。视其质实，意为膈上有痰，怒气抑郁，痰热相搏，气不得降，非吐不可。用参芦煎饮，大吐顽痰而安。盖女子多郁，肝主怒，肺主气，怒则气上，肝木侮肺，是以呃逆神昏。痰去、气降、火平，金安其位，胃得其和，因而疾愈。（丹溪）
一人呃逆连声，脉来有力，因相争肝木受邪。思金能克木，用铁二斤，烧红水淬，饮之即愈。（周慎斋）
一人患呃逆，诸药不效，或教食青果，其呃遂止。按：青果味酸甘涩，本草言其开胃止呃者，亦下气之故也。（方星岩）
附方
呃证服药法
用箸一双，十字架于碗上，麻线扎紧，将药倾入，令病人自持碗，于箸架之四空处，每空吸药一口，圆转挨次吸去，不要换手，良验。
三消
经义
二阳结，谓之消。○心移寒于肺，肺消。肺消者，饮一溲二，死不治。○心移热于肺，传为膈消。○瘅成为消中。（《素问》）
胃中热，则消谷，令人心悬善饥。（《灵枢》）
哲言
消证有三：渴而多饮，为上消，肺热也；心移热于肺，传为膈消是也。多食善饥，为中消，胃热也；瘅成为消中是也。渴而小便数，如膏，为下消；肾热而水亏也。○消证以渴为主，而分气血，故血分亦有渴者。淋证以淋为主，而分气血，故血分有不渴者。（汪讱庵）
消病有三：曰消渴，曰消中，曰消肾。又有五石过度之人，真气既竭，石性独留，阳道兴强，不交精泄，谓之强中。消渴轻也，消中甚焉，消肾又甚焉，若强中则其毙可待矣。（《仁斋直指》）
八卦之中，离能烜物；五行之中，火能焚物；六气之中，火能消物。故火之为用，燔木则消而为炭，焚土则消而为伏龙肝，炼金则消而为汁，煅石则消而为灰，煮水则消而为汤，煎海则消而为盐，干汞则消而为粉，熬锡则消而为丹。故泽中之潦，涸于炎晖；鼎中之水，干于壮火。盖五脏，心为君火正化，肾为君火对化；三焦为相火正化，胆为相火对化。得其平，则烹炼饮食，糟粕去焉；不得其平，则燔灼脏腑，津液竭焉。故入水无物不长，入火无物不消。夫火甚于上，为膈膜之消；甚于中，为肠胃之消；甚于下，为膏液之消；甚于外，为肌肉之消。上甚不已，则消及肺；中甚不已，则消及脾；下甚不已，则消及肝肾；外甚不已，则消及筋骨。四脏消尽，则心自焚而死矣。故《素问》有消瘅、消中、消渴、风消、膈消、肺消之说。消之证不同，归之火则一也。消瘅者，众消之总名。消中者，善饥之通称。消渴者，善饮之同谓。惟风消、膈消、肺消三说，不可不分。风消者，二阳之病也。又曰：二阳结谓之消。此肠胃之消也。善食而瘦者，名曰食㑊，此肌肉之消也。膈消者，心移热于肺，传为膈消，此膈膜之消也。肺消者，心移寒于肺，饮一溲二者死。膈消不为寒所薄，阳气得宣散于外，故可治；肺消为寒所薄，阳气自溃于中，故不可治，此消及于肺脏者也。又若脾风传之肾，名曰疝瘕。少腹冤热而痛，出白，名曰蛊，此膏液之消也。夫消者必渴，渴者有三：有肥甘之渴，有石药之渴，有火燥之渴。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，传为消渴，此肥甘之渴也。夫石药之气悍，适足滋热，与热气相遇，必内伤脾，此药石之渴也。阳明司天，四之气，嗌干引饮；少阳司天，三之气，炎暑至，民病渴；太阳司天，甚则渴而饮水；少阴之复，渴而欲饮；少阳之复，嗌络焦槁，渴饮水浆；又伤寒五日，少阴受之，口燥舌干而渴；肾热病者，苦渴数饮；此皆燥热之渴也。膏粱之人，多肥甘、石药之渴；藜藿之人，多燥热之渴，二者虽殊，其实一也。（张子和）
造化之机，水火而已。水火宜平不宜偏，宜交不宜分。水为湿为寒，火为热为燥。火性炎上，水性润下，故火宜在下，水宜在上，则易交也。交为既济，不交为未济。不交之极，则分离而死矣。消渴证不交，火偏盛也。水气证不交，水偏盛也。制其偏而使之交，治之良法也。（何伯斋）
五脏、五志之火，皆有真液以养之，故凝聚不动。而真液犹赖肾之阴精，胃之津液，交灌不竭。若肾胃之水不继，则五脏之真阴随耗，五志之火翕然内动，上、中、下三消之病作矣。（《见闻录》）
消渴之患，常始于微，而成于著；始于胃，而极于肺肾。始如以水沃焦，水入犹能消之；继则以水投石，水去而石自若。至于饮一溲一、饮一溲二，则燥火劫其真阴，操立尽之术，而势成熇熇矣。○肾者胃之关也。关门不开，则水无输泄，而为肿满；关门不闭，则水无底止，而为消渴。（喻嘉言）
消病之始，皆由不节嗜欲，不慎喜怒，膏粱炮炙，酒酪潼乳，湿热之气，浸淫燔灼，郁成燥热，气不宣平，故其传变之形，为饮水多而小便多，曰消渴；此胃中津液干枯，不能上荣舌本也。为善饥多食而渴，小便数而消瘦，曰消中；此胃中热极，所食之物，随火而化也。为渴而饮水不绝，腿消瘦而小便有脂液，曰肾消；是燥热并及于胃底、大小二肠，故脂液凝浊，清浊不能分疏也。三消之证，上、中可治，下消难治；饮一溲一犹可治，饮一溲二不可治矣。又消久小便作甘者，其病为重；更有浮在溺面，如猪脂，如烛泪者，此精不禁，而真元竭矣。大抵水在天地与人身，皆有甘有咸，甘为生气，咸为死气，小便本咸而反甘，是生气泄也，是脾气下陷入于肾也，土克水故死。（《己任编》）
消渴小便甜者，医多不知其故。《洪范》曰：稼穑作甘。人之食后，滋味皆甜。若肾气强盛，则上蒸化成精气，其次为脂膏，又其次为血肉，其余则为小便，故小便色黄者，血之余气也，咸者味之正也。若肾气虚冷，则无力蒸化，谷气尽下而为小便，故味甘而不变，其色清冷，则肌肤枯槁也。犹如乳母，谷气上泄而为乳汁，其味甜；消渴病者，谷气下泄而为小便，其味亦甜，此皆精气不实于内也。且肺为五脏之华盖，暖气上蒸则肺润；若下元虚冷，则阳气不能上升，故肺干而渴。《易》于否卦言之矣，乾上坤下，阳无阴不降，阴无阳不升，上下不交，而成否也。譬如釜中有水，以火暖之，以版覆之，则暖气上腾，故版能润；若无火力，则水气不能上升，版不得润。火力者，肾之强盛也。常须温补肾气，饮食得火力则润上，可免干渴之患。（许学士）
消有阴阳，不可不察。如多渴者，曰消渴；善饥者，曰消谷；小便淋浊如膏者，曰肾消。凡此者，多由于火，火盛则阴虚，是皆阳消之证也。至于阴消之义，则未有知之者。盖消者消烁也，亦消耗也，凡阴阳血气之属，日见消败者，皆谓之消，故不可尽以火证为言。如《气厥论》曰：心移寒于肺，为肺消，饮一溲二，死不治。此正以元气之衰，而金寒水冷，故水不化气，而气悉化水，岂非阳虚之阴证乎？又如《邪气脏腑病形篇》言：五脏之脉细小者，皆为消瘅。岂以细小之脉，而为有余之阳证乎？此《内经》阴消之义，固已显然言之。故凡治消证，必当察其脉气病形，但见本元亏竭，及假火等证，必当速救根本，以资化源。若但知为火，而专务清凉，未有不败者矣。（张景岳）
凡消病日久，能食者，末传脑疽背疮；不能食者，末传中满鼓胀，皆不治之证也。（《圣济总录》）
或问：末传痈疽者何故？此火邪胜也，其疮痛甚，或溃赤水是也。末传中满者何故？此上、中二消，治之太急，寒药伤胃，所谓上热未除，中寒复起也。（李东垣）
消渴宜慎有三：一、饮酒；二、房劳；三、咸食面食，及炙爆之物。能慎此三者，虽不服药，亦可自愈。（《千金方》）
上消心火亢极，肺金受囚，饮一溲二者死。中消胃阳独旺，脾阴困败，下利而厥，食已善饥者死。下消肾阴枯涸，邪火煎熬，精溺时泄，如油如脂者死。（《医学六要》）
补编
男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气圆主之。○渴欲饮水不止者，文蛤散主之。○脉浮，小便不利，发热消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之。○小便不利者，有水气，其人苦渴，瓜蒌瞿麦丸主之。○渴欲饮水，口干燥者，白虎加人参汤主之。○脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（《金匮》）
治消渴者，补肾水阴寒之虚，泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济身中津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病自已矣。（《儒门事亲》）
瘅成为消中，胃热极深极炽，以故能食易饥多渴，诸家咸谓宜用承气汤下之，不知渐积之热，素蕴之火，无取急下，下之亦不去，徒损肠胃，转增其困耳。然则欲除胃中火热，必如之何而后可？昌谓久蒸大黄，与甘草合用，则缓急互调；与人参合用，则攻补兼施，庶几可图三年之艾。○下消之火，水中之火也，下之则愈燔；中消之火，竭泽之火也，下之则愈伤；上消之火，燎原之火也，水从天降可灭，徒攻肠胃无益。夫地气上为云，然后天气下为雨，地气不上，天能雨乎？故亟升地气，以慰三农，与亟升肾气，以溉三焦，皆事理之必然者耳。（喻嘉言）
治消之法，无分上、中、下，当先治肾为急。惟六味、八味，及加减八味丸，随证而服，降其心火，滋其肾水；白虎、承气，皆非所宜。或问：有服地黄汤，而渴仍不止者，何也？曰：心肺位近，制小其服；肾肝位远，制大其服。如上消中消，可以用前丸缓治。若下消已极，大渴大燥，须加减八味丸料一斤，内肉桂一两，水煎六、七碗，恣意冷服，熟睡而渴病如失矣。（《赵氏医贯》）
三消之证，皆燥热结聚也。大法：治上消者，宜润其肺，兼清其胃，二冬汤主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾，生地八物汤主之；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺，地黄汤、生脉散并主之。夫上消清胃者，使胃火不得伤肺也；中消滋肾者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。三消之治，不必专执本经，但滋其化源，则病易痊矣。（程钟龄）
三消一证，古人以上消属肺、中消属胃、下消属肾，而多从火治，是固然矣。以余论之，三焦之火，多有病本于肾，而无不由乎命门者。夫命门为水火之府，凡水亏固能为消为渴，而火亏亦能为消为渴者，何也？盖水不济火，则火不归原，故有火游于肺，而为上消者；有火游于胃，而为中消者；有火烁于肾，而为下消者，是皆真阴不足，水亏于下之证也。又有阳不化气，则水精不布，水不得火，则有降无升，所以直入膀胱，而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真阳不升，火消于下之证也。阴虚之消，治宜壮水，固有言之者；阳虚之消，谓宜补火，则人必不信。不知釜底加薪，氤氲彻顶，槁禾得雨，生意归巅，此无他，皆阳气之使然也。余因消证多虚，难堪剥削，若不求其因，而再伐其生气，则消者愈消，无从复矣。○渴虽云火，亦有数种当辨：如实热之渴，火有余也；亡阴之渴，水不足也。故凡大泻、大汗、大劳、大病、新产失血、痈疽大溃、过食咸味之后，皆能作渴，皆由亡阴亡液而然，本非热证，不得误认为火。总之渴而喜冷，脉实便结者，固火证也。其有冷饮入腹，则滞沃不行；或口虽作渴，而但喜热饮；及脉弱便溏者，皆非火证。矧复有口虽干而不欲饮者，此干也，非渴也，若作渴治，能无误乎？治法：凡火盛于上者，宜清肺清胃；水亏于下者，宜补脾补肾。若阳虚而阴无以生，气虚而精无以化者，使非水火并济，何益之有？（张景岳）
三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。考古治法，惟仲景之肾气丸，助真火蒸化，上升津液；《本事方》之神效散，取水中咸寒之物，遂其性而治之，可谓具通天手眼，万世准绳矣。如病在中上者，膈膜之地，而成燎原之场，用景岳玉女煎，六味加二冬、龟甲，一清阳明之热以滋少阴，一救心肺之阴而顾真液。如元阳变动而为消烁者，用河间甘露饮，生津清热，润燥养阴，甘缓和阳。至于壮水以制阳光，则有六味之补三阴，而加车前、牛膝，导引肝肾。斟酌变通，斯诚善矣。（《临证指南》）
消渴初起，宜养肺清心，久则宜滋肾养脾。盖五脏之津液，皆本乎肾，故肾暖则气上升而肺润，肾冷则气不升而肺枯，故肾气丸为消渴之良方。又五脏之精华，悉运乎脾，脾旺则心肾相交，脾健而津液自化，故参苓白术散为收功之神药。（《汇补》）
治渴必须益血。盖血即津液所化，津液既少，其血必虚。凡吐血之后，必多发渴，益知渴病生于血虚也。（王宇泰）
小便不利而渴，内有湿也；小便自利而渴，内有燥也。湿者泄之，燥者润之。（李东垣）
有汗而渴者，以辛润之；无汗而渴者，以苦坚之。（朱丹溪）
凡治初得消渴，不急生津补水，降火彻热，用药无当，迁延误人，医之罪也。○凡治中消病成，不急救金、水二脏，泉之竭矣，不云自中，医之罪也。○凡治肺消，而以地黄丸治其血分；肾消，而以白虎汤治其气分，执一不通，病不能除，医之罪也。○凡消渴少愈，不亟回枯泽槁，听其土燥不生，致酿疮疽无救，医之罪也。○凡治消渴，用寒凉太过，乃至水胜火湮，犹不知反，渐成肿满不救，医之罪也。（《医门法律》）
脉候
帝曰：消瘅虚实何如？岐伯曰：脉实大，病久可治；脉悬小坚，病久不可治。（《素问》）
趺阳脉浮而数，浮即为气，数则消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相抟，即为消渴。（《金匮》）
按：而大坚句不成文。大字下，当有便字，当补之。（《医宗金鉴》）
胃脉浮数者，消谷；肺脉滑数者，消渴。大率数大者生，细微者死；沉小者生，牢实者死。（《证治汇补》）
选案
山左周公，年逾四旬，因案牍积劳致疾，神困食减，时多恐惧，通宵不寐，半年有余，上焦无渴，不嗜汤水，或有少饮，则沃然不行，然每夜必去溺二、三升，莫知其所从来，且半皆如膏浊，尪羸至极。诊脉犹缓，肌肉未脱。知其胃气尚存，乃定归脾汤去木香，及大补元煎之属，一以养阳，一以养阴，出入间服，至三百余剂，计用人参二十斤，乃得痊愈。此神消于上、精消于下之证也。可见消有阴阳，不得尽言为火，姑记此案为鉴。（景岳）
朱麟生，病消渴，后渴少止，反加躁急，足膝痿弱。予用白茯苓丸加犀角。医曰：肾病而以犀角、黄连治心，毋乃倒乎？予曰：肾者胃之关，胃热下传于肾，则关门大开，心之阳火，得以直降于肾。经云：阳精所降，其人夭。今病者心火烁肾，燥不能濡，用犀角、黄连入肾，对治其下降之阳光，岂为倒乎？服之果效，再更地黄汤加犀角，肌泽而起。（喻嘉言）
嘈杂
哲言
嘈杂一证，或作或止，其为病也，腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，胸膈懊憹，莫可名状。或得食暂止，或食已复嘈，或兼恶心，而渐见胃脘作痛。此证有火嘈，有痰嘈，有酸水浸心而嘈。大抵食已即饥，或虽食不饱者，火嘈也，治宜清火。痰多气滞，似饥非饥，不喜食者，痰嘈也，宜兼化痰。酸水浸心而嘈者，戚戚膨膨，食少无味，此脾气虚寒，水谷不化也，治宜温胃健脾。又有误用消伐等药，脾胃亏损，血少嘈杂者，中虚则烦杂不饥，脾弱则食不运化，此宜专养脾胃。（张景岳）
有因恣食无节，蓄积痰饮，滞于中宫，而为嘈杂者，属于痰也。有因病后，每于夜分，心嘈如饥，殊难容忍者，此阴虚血少，或阳气下陷，阴火沸腾，属于气血虚而有火也。（《证治汇补》）
五更嘈者，乃思虑伤血所致。（朱丹溪）
嘈有虚实真伪，其病总在于胃。经云：饮入于胃，游溢精气，上输于脾。又云：脾与胃，以膜相连耳，而能为之行其津液。盖脾属阴，主乎血；胃属阳，主乎气。胃易燥，全赖脾阴以和之；脾易湿，必赖胃阳以运之。若脾阴一虚，则胃家饮食游溢之精气，全输于脾，不能稍留津液以自润，则胃过于燥而有火矣。故欲得食以自资，稍迟则嘈愈甚，得食则嘈暂止。失治则延成便闭、三消、噎隔等证。治当补脾阴，养营血，兼补胃阴，甘凉濡润，或稍佐微酸，此乃脾阴之虚，而致胃家之燥也。更有热病之后，胃气虽渐复，津液尚未充，亦有是证，但以饮食调之，可以自愈。此二种，乃为虚嘈证也。所谓实嘈者，年岁壮盛，脾胃生发之气，与肾阳充旺，食易消磨，多食易饥而嘈，得食即止，此非病也，不必服药。以上皆是真嘈证也。所云伪者，因胃有痰火，以致饮食输化不清，证见恶心、吞酸、微烦、眩晕、少寐、似饥非饥，虽饱食亦不能止，此乃痰火为患；治宜清胃，稍佐降痰，苦寒腻滞之药，不宜多用。又有胃阳衰微，积饮内聚，凄凄戚戚，似酸非酸，似辣非辣，饮食减少，此属脾胃阳虚；治宜温通，仿痰饮门治之。此二种，乃似嘈之伪证也。俗云心嘈者，误也；心但有烦而无嘈，胃但有嘈而无烦，不可不辨明也。（《临证指南》）
脉候
嘈杂：有痰因火动者，脉滑而数；有食郁作热者，脉数而大；有因湿痰者，脉沉而滑；有因气郁者，脉沉而涩。（《证治汇补》）
关格
经义
人迎一盛，病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛以上为格阳。寸口一盛，病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛以上为关阴。人迎与寸口俱盛，四倍以上，为关格。关格之脉羸，不能极于天地之精气，则死矣。（《素问》）
五脏不和，则九窍不通；六腑不和，则留结为痈。邪在六腑，则阳脉不和；阳脉不和，则气留之；气留之，则阳脉盛矣。邪在五脏，则阴脉不和；阴脉不和，则血留之；血留之，则阴脉盛矣。阴气太盛，则阳气不得相荣也，故曰格。阳气太盛，则阴气不得相荣也，故曰关。阴阳俱盛，不得相荣也，故曰关格。关格者，不得尽其命而死矣。○上鱼为溢，为外关内格。入尺为覆，为内关外格。（《难经》）
哲言
寸口脉浮而大，浮为虚，大为实；在尺为关，在寸为格；关则不得小便，格则吐逆。○心脉洪大而长，上微头小者，则汗出；下微本大者，则关格不通，不得尿。头无汗者可治，有汗者死。○趺阳脉伏而涩，伏则吐逆，水谷不化，涩则食不得入，名曰关格。（张仲景）
关则不得小便，格则吐逆。关者甚热之气，格者甚寒之气。是关者无出之由，格者无入之理。寒在胸中，遏绝不入；热在下焦，填塞不出。（张洁古）
关格者，谓膈中觉有所碍，欲升不升，欲降不降，欲食不食，此为气之横格。（戴复庵）
走哺，由下不通，浊气上冲，而饮食不得入。关格，由上下阴阳之气倒置，上不得入，下不得出。（《医阶辨证》）
关格一证，在《内经》本言脉体，以明阴阳离绝之故。自秦越人以尺寸言关格，已失本经之意矣。又仲景曰：在尺为关，在寸为格；关则不得小便，格则吐逆。故后世自叔和、东垣以来，无不以此相传，而竞置关格一证于乌有矣。再至丹溪，则曰此证多死。寒在上，热在下，脉两寸俱盛四倍以上，法当吐以提其气之横格。愚谓两寸俱盛四倍，又安得为寒在上耶？且脉大如此，则浮豁无根，其虚可知，又堪吐乎？谬而又谬，莫此为甚矣！《内经》云人迎寸口，既非尺寸之谓，而曰吐逆者，特隔食一证耳；曰不得小便者，特癃闭一证耳。二证自有本条，其与关格何涉？数子且然，况其他乎？○经曰：人迎四盛以上，为格阳；寸口四盛以上，为关阴；人迎与寸口俱盛，四倍以上，为关格。此关格之证，以脉言，不以病言也。今人患此颇多，而人多不知，但其两手之脉，浮弦数极，大至四倍以上者，便是此证。其病必虚里跳动，而气喘不已；此之喘状，多无咳嗽，但觉胸膈舂舂，似胀非胀，似短非短，微劳则喘甚，多言亦喘甚，甚至遍身振振，慌张不定。此必情欲之伤，以致元气无根，孤阳离剧之候也，多不可治。（张景岳）
按：《内经》所言，人迎与寸口俱盛四倍以上，为关格。是以阳经取决于人迎，阴经取决于寸口也。越人云：上鱼为溢，为外关内格；入尺为覆，为内关外格。仲景亦谓在尺为关，在寸为格；关则不得小便，格则吐逆。皆以阳分取决于寸口，阴分取决于尺内也。《难经》又言：上部有脉，下部无脉，其人当吐不吐者死；仲景又有趺阳脉伏而涩，伏则吐逆，水谷不化，涩则食不得入，名曰关格。则知关格之脉证不一也。而马仲化释《内经》，谓关格之义，非隔食、癃闭之证。张介宾直将越人、仲景之言，一概非之，独执人迎在颈，为阳明之表脉，遂诋东垣、丹溪皆仍叔和《脉经》左为人迎、右为气口之谬。呜呼！《内经》固为圣经，确宜遵从，而越人、仲景之书，未尝不为圣经也。盖人迎气口，所以分表里之阴阳；寸口尺内，所以分上下之阴阳也。人一身表里上下之气化，皆肺所司，血脉皆心所主，故凡气血之盛衰，靡不变见于气口，气口实为肺经之一脉，不过分其部位，以候他脏之气耳。即如仲景所指趺阳少阴，虽主于足，然未尝不于关尺推之；则《内经》所言人迎气口，候之左右亦无不可也。故释《内经》之关格，但当言是表里阴阳否绝之候，不当与上吐下闭之关格混同立论则可；若言上吐下闭，当称隔食癃闭，不得名为关格则不可。或言关格之证，其脉未必皆然则可；若言关格之脉，必无在尺在寸之分则不可。（《张氏医通》）
关格之为病，世多不得其解，不知《内经》分人迎、寸口，其言早已明析。人迎统三阳，寸口统三阴；统三阳者胃也，统三阴者肺也。阳曰格，言其阻；阴曰关，言其闭。经未明言，所患何证，犹为难测。仲景为解曰：关则不得小便，格则吐逆，则明显易解矣。阳明主纳水谷，三阳同阻于阳明，水谷何由入？太阴主调水道，三阴同闭于太阴，水道何由调？治者不从肺胃求责，或以为阳反在下，阴反在上；或以为阳格乎阴，阴拒乎阳；或谓阴阳不交，各造其偏，均未得谛当也。○关格一证，前本仲景之说为解，其实仲景所言，但关格中之一病耳。谓吐逆不得小便，为非关格，不可也。以为遂足以尽关格之病，亦不可也。阴阳本自贯通，关格则阴阳各聚于一区。《内经》言脉不言证，其所包者广可知。故凡阴阳两不相顾，而病多分见者，皆关格之类也。○阴病救阴，阳病救阳，阴阳同病，则阴阳同救。阴阳皆病，而分见者，其将何以措手乎？由是言之，吐逆不得小便，但为关格之先兆。他如干霍乱之欲吐不得吐，欲泻不得泻，或一身而寒热各半，或一病而阴阳混淆者，皆关格之类，而不得为真关格。真关格者，无药可医，不得尽期而死。（《医参》）
补编
关格虽有数种，然总由肝郁为病，以肝主疏泄故也。治用逍遥散，加山栀、车前以降逆，柴胡以升木郁，乃和解之意。（陈士铎）
关格者，暴病也。大小便秘，渴饮呕吐，唇燥面赤，脉息沉伏，此寒从少阴而入，阴盛于下，逼阳于上。须以白通汤，寒因热用，和人尿、猪胆咸苦之物于温热药中，其气相从，可去拒格之寒也。服药脉渐出者生，乍出者死。（《赵氏医贯》）
《内经》曰：病久则传化，上下不并，良医弗为。此正指关格而言也。不并犹言不交也，阳在上者不能下，阴在下者不能上，则天地不交，而运化之机缄穷矣。欲降其阳则阴伤，欲升其阴则阳败，故古人立方，不治其寒热，而以通达窍者宜之。（《见闻录》）
关格所伤，根本已甚，药饵固不可废。如精虚者，当补其精；气虚者，当益其气。然必须远居别室，静养澄心，假以岁月，斯可保全。若不绝谢人事，但靠药饵，终无济也。（张景岳）
关格之证，自《灵》、《素》以及《难经》、仲景脉法，皆深言之，然无其方也。后世以无成方依傍，其中元言奥义，总不参研，空存其名久矣。惟云岐子述其阴阳反背之状，传其所试九方。其谓阴阳易位，病名关格。胸膈以上，阳气常在，则热为主病；身半以下，阴气常在，则寒为主病。胸中有寒，以热药治之；丹田有热，以寒药治之。若胸中寒热兼有，以主客之法治之。治主当缓，治客当急。此从《伤寒论》胸中有寒，丹田有热立说，实非关格本证。所引《内经》运气治主客之法，亦属无据。至于《灵》、《素》、《难经》、《金匮》之文，绝不体会，所定诸方，浑入后人恶劣窠臼。方中小疵，杂用二陈、五苓、枳壳、厚朴、槟榔、木香是也。方中大疵，杂用片脑、麝香、附子、皂角、牵牛、大黄、朴硝是也。夫阴阳不交，各造其偏，而谓阴反在上阳反在下，可乎？九死一生之证，而以霸术劫夺其阴阳，可乎？仲景之以趺阳为诊者，正欲人调其营卫，不偏阴偏阳，一味冲和无忤，听胃气之自为敷布，得协于平也。岂一蹴所能几耶？故不问其关于何而开，格于何而通，一惟求之于中，握枢而运。治吐逆之格，由中而渐透于上；治不溲之关，由中而渐透于下；治格而且关，由中而渐透于上下。姑立进退黄连汤一方，要未可为中人道也。○黄连汤者，仲景治伤寒之方也；以其胃中有邪气，阻遏阴阳升降之机，而不交于中土，于是阴不得升，而独治于下，为下寒，腹中痛；阳不得降，而独治于上，为胸中热，欲呕吐，与此汤以升降阴阳固然矣。而湿家下之，舌上如苔者，丹田有热，胸中有寒，亦用此汤何耶？盖伤寒分表、里、中三治，表里之邪俱盛，则从中而和之，故有小柴胡之和法。饮入胃中，听胃气之升者，带柴胡出表；胃气之降者，带黄芩入里，一和而表里之邪尽服，不相捍格矣。至于丹田胸中之邪，则在于上下，而不为表里，即变柴胡汤为黄连汤，和其上下。饮入胃中，亦听胃气之上下敷布，故不问其上热下寒，上寒下热，皆可治之也。夫表里之邪，则用柴胡、黄芩；上下之邪，则用桂枝、黄连。表里之邪，则用生姜以散之；上下之邪，则用干姜以开之。仲景圣法昭然矣。昌欲进退其上下之法，求之于中，握枢而运，以渐透于上下。格则吐逆，进而用此方为宜。盖太阳主开，太阳不开，则胸间窒塞，食不得入，入亦复出，以桂枝为太阳经药，和营卫而行阳道，故能开之也。至于五志厥阳之火上入，桂枝又不可用矣，用之则以火济火，头有汗而阳脱矣。其关则不得小便，退之之法，从胃气以透入阴分，桂枝亦在所不取。但胃之关门已闭，少阴主阖，少阴之气不上，胃之关门必不开。经曰：肾气独沉。又曰：肾气不衡。夫真气之在肾中，犹权衡也，有权有衡，则关门时开时阖。有权无衡，则关门有阖无开矣，小溲亦何从而出耶？是则肾气丸，要亦退之之中所有事矣。肾气交于胃，则关门开，交于心，则厥阳之火随之下伏，有不得不用之时矣。○凡治关格病，不知批隙导窾，但冀止呕利溲，亟治其标，技穷力竭，无益反损，医之罪也。○凡治关格病，不参人迎、趺阳、太冲，独持寸口，已属疏略。若并寸口阴阳之辨懵然，医之罪也。○凡治关格病，不辨脉之阳虚阳实，阴虚阴实，而进退其治，盲人适路，不辨东西，医之罪也。○凡治关格病，不从王道，辄投霸术，逞己之能，促人之死，医之罪也。（《医门法律》）
附方
进退黄连汤
黄连（一钱五分，姜汁炒） 干姜（一钱五分，炮） 人参（一钱五分，人乳拌蒸） 桂枝（一钱） 半夏（一钱五分，姜制） 大枣（二枚）
进法：用本方六味俱不制，水三茶盏，煎一盏半，温服。退法：不用桂枝，黄连减半，或加肉桂五分，如上逐味制熟，煎服法同。朝服八味丸三钱，半饥服煎剂。
资液救焚汤
治五志厥阳之火。
生地黄（二钱，取汁） 麦门冬（二钱，取汁） 人参（一钱五分，人乳拌蒸） 胡麻仁（一钱，炒，研） 柏子仁（七分，炒） 甘草（一钱，炙） 五味子（四分） 紫石英（一钱，敲碎） 阿胶（一钱） 寒水石（一钱，敲碎） 滑石（一钱，敲碎） 犀角（三分，磨汁） 生姜汁（三匙）
上除四汁、阿胶，其八味用水四茶杯，缓火煎至一杯半；去渣，入四汁、阿胶，再煎至胶烊化；斟出，调牛黄五厘。日中分二、三次热服。空朝先服八味丸三钱。
郁
经义
诸气膹郁，皆属于肺。○木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。然调其气，过者折之，以其畏也，所谓泻之。（《素问》）
哲言
流水不腐，户枢不蝼，动也。形气亦然，形不动，则精不流，精不流，则气郁矣。（《吕氏》）
郁者，结聚而不得发越，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化，所以传化失常，而病作矣。（滑伯仁）
气血冲和，百病不生，一有怫郁，百病生焉。其因有六：曰气，曰湿，曰热，曰痰，曰血，曰食。气郁则生湿，湿郁则成热，热郁则成痰，痰郁则血不行，血郁则食不化，六者相因为病也。○气郁者，胸胁疼痛，其脉沉涩。湿郁者，关节疼痛，天阴则发，其脉沉细。热郁者，瞀闷烦心，小便赤涩，其脉沉数。痰郁者，动则喘急，脉沉而滑。血郁者，四肢无力，能食便血，脉沉而芤。食郁者，嗳酸腹满，不能饮食，右脉紧盛。或七情之抑郁，或寒热之交侵，或雨湿之浸淫，或酒浆之积聚，而成郁疾；又如热郁而成痰，痰郁而成癖，血郁而成瘕，食郁而成痞满，此必然之理也。（丹溪）
有本气自郁而生病者：心郁则昏昧健忘；肝郁则胁胀嗳气；脾郁则中满不食；肺郁则干咳无痰；肾郁则腰胀淋浊，不能久立；胆郁则口苦晡热，怔忡不定。（《证治汇补》）
七情不快，郁久成病：或为虚怯，或为噎隔，或为痞满，或为腹胀，或为胁痛；女子则经闭堕胎，带下崩中。可见百病兼郁如此。（何伯斋）
补编
木郁达之，谓吐之令其条达也。火郁发之，谓汗之令其疏散也。土郁夺之，谓下之令无壅滞也。金郁泄之，谓渗泄解表，利小便也。水郁折之，谓抑之制其冲逆也。（王太仆）
郁者，郁塞不通也。一有所郁，通之而已。经有五法，皆所以通之，特其所以通之之法不一也。如条达者，木之性也。木性受郁，则不能条达矣。枝叶过密，而虫转生，因而枯瘁，非芟之、剔之，不顺其性也，故经言达之。达之者，伐肝即所以补肝也。炎上者，火之性也，火性受郁，则不能炎上矣。如呜灰堆然，盦则火气不升而将熄矣，非拨之、吹之，不顺其性也，故经言发之。发之者，升散无取乎逆折也。至于土郁，如径之塞，如山之崩，而碍往来，非畚锸除之不可也，故经言夺之。若夫金郁，如铸钟及鸣钲然，失于过厚者，则无声，必须刮磨，然后应律，故经言泄之。或开肺窍，或通汗孔，或利水道，皆所以泄之也。水性流行，本当无郁，或堤防阻焉，污秽塞焉，虑其横决，多其曲折以缓之，言分消也。汗、下、利酌而用之，不拘一法也。（《医参》）
《内经》木郁达之五句，治郁之法也；然调其气一句，治郁之余法也；过者折之三句，调气之余法也。夫五法者，经虽为病由五运之郁所致而立，然扩而充之，则未尝不可也。且凡病之起，多由乎郁；郁者，滞而不通之义。或因所乘而为郁，或不因所乘，而本气自郁，皆郁也，岂惟五运之变，能使然哉！木郁达之；达者，通畅之也。如肝性急，怒气逆，胠胁或胀，火时上炎，治以苦寒辛散而不愈者，则用升发之药，加以厥阴报使而从治之。又如久风入中为飧泄，及不因外风之入，而清气在下为飧泄者，则以轻扬之剂，举而散之。此皆达之之法也。王氏谓吐之令其条达，为木郁达之。东垣谓食塞胸中，食为坤土，胸为金位，金主杀伐，与坤土俱在于上而旺于天，金能克木，故肝木生发之气，伏于地下，非郁木而何？吐去上焦阴土之物，木得舒畅，则郁结去矣，此木郁达之也。窃意王氏以吐训达，不能使人无疑。以为肺金盛而抑制肝木欤？则泻肺气举肝气可矣，不必吐也。以为脾胃浊气下流，而少阳清气不升欤？则益胃升阳可矣，不必吐也。虽然，木郁固有吐之之理，今以吐字总该达字，则凡木郁皆当用吐矣，其可乎哉？至于东垣所谓食塞肺分，为金与土旺于上而克木，又不能使人无疑。夫金之克木，五行之常道，固不待夫物伤而后能也。且既为物所伤，岂有反旺之理？若曰吐去其物，以伸木气，乃是反为木郁而施治，非为食伤而施治矣。夫食塞胸中而用吐，正《内经》所谓其高者因而越之之义耳，恐不劳引木郁之说以汩之也。火郁发之；发者，汗之也，升举之也。如腠理外闭，邪热怫郁，则解表取汗以散之。又如龙火郁甚于内，非苦寒沉降可治，则用升浮之药，佐以甘温，顺其性而从治之，如升阳散火汤是也。此皆发之之法也。土郁夺之；夺者，攻下也，劫而衰之也。如邪热入胃，用咸寒之剂，以攻去之。又如中满腹胀，湿热内甚，其人壮气实者，则攻下之。其或势盛而不能顿除者，则劫夺其势而使之衰。又如湿热为痢，有非轻剂可治者，则或攻或劫，以致其平。此皆夺之之法也。金郁泄之；泄者，渗泄而利小便也，疏通其气也。如肺金为肾水上源，金受火烁，其令不行，源郁而渗道闭矣，宜肃清金化滋以利之。又如肺气膹郁，胸满仰息，非利肺气不足以疏通之。此皆泄之之法也。王氏谓渗泄解表利小便，为金郁泄之。夫渗泄利小便，固为泄金郁矣，其解表二字，莫晓其意，得非以人之皮毛属肺，其受邪为金郁，而解表为泄之乎？窃谓如此，则凡筋病便是木郁，肉病便是土郁耶？且解表间于渗泄、利小便之中，是渗泄、利小便为二治矣。若以渗泄为滋肺生水，以利小便为直治膀胱，既责不在肺，何为金郁乎？是亦不通。故予易之曰：渗泄而利小便也。水郁折之；折者，制御也，伐而挫之，渐杀其势也。如肿胀之病，水气淫溢，而渗道以塞。夫水之所不胜者土也，今土气衰弱，不能制之，故反受其侮，治当实其脾土，资其运化。俾土可以制水而不敢犯，则渗道达而后愈也。或病势既旺，非上法所能遽制，则用渗水之药，以伐而挫之；或去菀陈莝、开鬼门、洁净府，三治备举迭用，以渐平之。王氏所谓抑之，制其冲逆，正欲折挫其泛滥之势也。夫实土者守也，泄水者攻也，兼三治者，广略而决胜也，虽俱为治水之法，然不审病之虚实、久近、浅深，杂焉而妄施之，其不倾踣者寡矣。且夫五郁之病，固有法以治之矣，然邪气久客，正气必损；今邪气虽去，正气岂能遽平？苟不平调正气，使各安其位，复其常于治郁之余，则犹未足以尽其妙。故又曰：然调其气，苟调之而其气犹或过而未服，则当益其所不胜以制之。如木过者，当益金，金能制木，则木斯服矣。所不胜者，所畏者也。故曰：过者折之，以其畏也。夫制物者，物之所欲也；制于物者，物之所不欲也；顺其欲则喜，逆其欲则恶。今逆之以所恶，故曰，所谓泻之。王氏以咸泻肾、酸泻肝之类为说，未尽厥旨。（王安道）
经云：木郁达之。释者以达为宣吐；又云，用柴胡、川芎条达之。愚谓此不过随文训释，而于达之之意，犹有未尽。夫木郁即肝郁也。《素问》云：治病必求其本。郁证之起，必有所因，求其所因而治之，则郁自解；郁解，而达自在其中矣。矧木郁之证，妇人居多，其情性偏执；肝病变幻多端，总宜从其性，适其宜，而致中和，即为达也。彼若吐若升，只可以言实，未可以言虚。今人柔脆者恒多，岂可概施升吐哉？若火土金水四郁，古人注释，虽于经义未悖，然亦只可以言实、言外因，未可以言虚、言内因也。盖因郁致疾，不特外感六淫，而于情志为更多，治当求其所因，则郁自解；郁解，则发、夺、泄、折，俱在其中矣。因者，病之本；本之为言，根也，源也。（《吴医汇讲》）
木郁宜达。若气陷不举者，发即达也；气壅不开者，夺即达也；气秘不行者，泄亦达也；气乱不调者，折亦达也。火郁当发。若元阳被抑，则达非发乎？脏腑留结，则夺非发乎？肤窍闭塞，则泄非发乎？津液不化，则折非发乎？且夺者，挽回之谓，大实，非大攻不足以荡邪；大虚，非大补不足以夺命，是皆所谓夺也。折者，折中之谓，火实则阳亢阴虚，火虚则气不化水，制作随宜，是皆所谓折也。○凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。第自古言郁者，但知解郁顺气，通作实邪论治，兹予辨其三证，庶可无误。盖一曰怒郁，二曰思郁，三曰忧郁。如怒郁者，方其大怒气逆之时，则实邪在肝，多见气满腹胀，所当平也。及其怒后而逆气已去，惟中气受伤矣，既无胀满疼痛等证，而或为倦怠，或为少食，此以木邪克土，损在脾矣。是可不知培养而仍加消伐，则所伐者其谁乎？此怒郁之有先后，亦有虚实，所当辨治者如此。○又若思郁者，则惟旷女嫠妇，及灯窗困厄，积疑任怨者皆有之。思则气结，结于心而伤于脾也。及其既甚，则上连肺胃，而为咳喘，为失血，为隔噎，为呕吐；下连肝肾，则为带浊，为崩淋，为不月，为劳损。若初病而气结为滞者，宜顺宜开；久病而损及中气者，宜修宜补。然以情病者，非情不解，其在女子，必得顺遂而后可释；或以怒胜思，亦可暂解。其在男子，使非有能屈能伸，达观上智者，终不易却也。○又若忧郁者，多以衣食之累，利害之牵，及悲忧惊恐而致者。盖悲则气消，忧则气沉，必伤脾肺；惊则气乱，恐则气下，必伤肝肾。此其戚戚悠悠，精气但有消索，神志不振，心脾日以耗伤，凡此皆阳消之证，尚何实邪？而再加解散，其与鹭鸶脚上割股者，何异也！（张景岳）
东方生木，木者生生之气，木郁则火亦郁矣。火郁则土郁，土郁则金郁，金郁则水郁，此五行相因，自然之理。予以一方治其木郁，而诸郁皆愈。一方者何？逍遥散是也。方中柴胡、薄荷二味最妙，盖木喜风，风摇则舒畅。甚者加黄连以治心火；吴萸气臊，肝之气亦臊，同气相求，而佐金以制木，此左金之所以得名也。然犹未也。一服之后，继用六味地黄汤加柴胡、芍药，以滋肾水，俾水能生木。逍遥散，风以散之也；地黄汤，雨以润之也。木火之郁既舒，木不克土，土亦滋润，无燥熇之病，金水自相生矣。予谓一法可通五法者如此，岂惟是哉！推之大之，其益无穷。凡寒热往来，似疟非疟，吐酸嘈杂，胸胠胁痛，小腹胀闷，黄疸瘟疫，疝气飧泄等证，皆对证之方也。推而至于伤风、伤寒、伤湿，除直中外，凡外感者，俱作郁看，以逍遥散加减出入，无不获效。如小柴胡汤、四逆散、羌活汤，大同小异，然不若此方之响应也。神而明之，变而通之，存乎人耳！（《赵氏医贯》）
《内经》论木郁达之五句，治郁之法最详。所谓郁者，清气不升，浊气不降也。然清浊升降，皆出于肺，使太阴失治节之令，不惟生气不升，收气亦不降，上下不交，而郁成矣。故经云：太阴不收，肺气焦满。又云：诸气膹郁，皆属于肺。然肺气之布必由胃气之输，胃气之运必本三焦之化，甚至为痛、为呕、为胀、为利，莫非胃气不宣，三焦失职所致。故五郁之中，金木尤甚。前人用逍遥散调肝之郁，兼清火滋阴；用泻白散清肺之郁，兼润燥降逆。要以木郁上冲即为火，金郁敛涩即为燥也。（季楚重）
郁之为病，非只一端：有郁久而生病者，有病久而生郁者，有误药而成郁者。故凡病属郁，古人立越鞠丸以治之。王节斋云：气虚者，兼用四君；血虚者，兼用四物；挟痰者，兼用二陈，得其要矣。（罗赤诚）
郁证，多缘于志虑不伸，气先受病，故越鞠、四七，始而立也。郁之既久，火邪耗血，岂苍术、香附辈能久服乎？是逍遥、归脾继而设也。然郁证多患于妇人，经谓二阳之病发心脾，及思想无穷，所愿不得，皆能致病。为证不一：或发热头痛者有之，喘嗽气乏者有之，经闭不调者有之，狂癫失志者有之，火炎失血者有之，骨蒸劳瘵者有之，䘌疽生虫者有之。治法总不离乎逍遥、归脾、左金、越鞠、四七等方，参究新久虚实选用。（张路玉）
归脾汤，治脾而开郁；逍遥散，治肝而疏郁，二方为治郁妙剂，他药恐消耗元气，宜慎用之。（《折肱漫录》）
郁证主于开郁，开郁不过行气，行气则用香燥。然有香燥过多，因而窍不润泽，气终不行，郁终不开者，宜用养血药以润其窍，利其经，香附、川芎不足恃也。（吴篁池）
治郁之法，多以调中为要者，盖脾胃居中，心肺在上，肾肝处下，四脏所受之邪过于中者，中先受之。况饮食不节，寒暑不调，停痰积饮，而脾胃亦先受伤，所以中焦致郁恒多也。治宜开发运动，鼓舞中州，则三阴、三阳之郁，不攻自解矣。（《证治汇补》）
经言五郁之发，乃因五运之气太过不及，遂有胜复之变。由此观之，天地且有郁，况于人乎！故六气着人，皆能郁而致病。如伤寒之邪郁于营卫，暑湿之蕴于三焦，疫邪之客于膜原，风、寒、湿三气，杂感而成痹证。总之，邪不解散即谓之郁，此外感六气而成者也。七情之郁，如思伤脾、怒伤肝之类，其原总由于心，情志不遂，则郁而成病，其证心脾肝胆为多。治有清泄上焦郁火，或宣畅少阳，或开降肺气，及通补肝胃，泄胆补脾，宣通脉络诸法。若热郁至阴，则用咸补苦泄。夫郁则气滞，久必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失其常度，初伤气分，久延血分，而为郁劳沉疴。用药以苦辛凉润宣通，不投燥热敛涩呆补，此治疗之大法也。且郁则气滞，其滞或在形躯，或在脏腑，必有不舒之证。盖气本无形，郁则气聚，似有形而实无质，如胸膈似阻，心下虚痞，胁胀背胀，脘闷不食，气瘕攻冲，筋脉不舒等候。医家误认有形之滞，破气攻削，迨至愈治愈剧，转方又属呆补，此不死于病，而死于药矣。不知情志之郁，由于隐曲不伸，故气之升降开阖，枢机不利，虽《内经》有泄、折、达、发、夺五郁之治，犹虑难全。故《疏五过论》有尝富后贫，故贵脱势，总属难治之例。盖郁证全在病者能移情易性，医者构思灵巧，不重在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长，庶几幸成。若必欲求十全之治，则惟道家有言，欲要长生，先学短死，此乃治郁之金丹也。（《临证指南》）
诸病久则气滞血凝而成郁结，治之各因其证，兼以解郁，郁滞一开，则气血通畅，而诸病自愈矣。今医治久病，每用本病之药而不效者，皆郁之故也。医不悟此，妄变他方，愈变愈讹，而病剧矣。此郁之治，当熟知也。（徐春甫）
脉候
郁火脉，极难看，大抵多弦涩凝滞，缘火不透发，则经脉俱为所遏，故多沉伏不出耳。（《己任编》）
凡沉细脉，人皆以为寒，或见其体弱，又误认为虚，不知郁脉沉细，前人已言之矣。（方星岩）
古人皆以结、促为郁脉，使必待此而后为郁，则郁证不多见矣。凡诊郁证，但见气血不顺，而脉不平和者，皆郁也。（张景岳）
郁脉，虽多沉伏结促，不为患也，所虑在牢革弦强不和耳。盖沉、伏、结、促，有气可散，气通则和。若牢革弦强，则正气先伤，无气可散，即从事调补，尚难克效，况复误行耗气之药乎！所以郁证得弦强脉者，往往多成虚损也。（张路玉）
凡抑郁之病，用开郁药，而脉反洪大者，可不必虑，此病气已开也。（罗赤诚）
选案
予壮年因忧郁致疾，状如劳瘵，遍服补养诸方，其病愈重。后遇一名医，视之曰：尔乃郁疾，非虚损也。用越鞠丸治愈。（《东阳文集》）
一妇无子致郁，经不行者三月，病患腹痛恶心，医云有孕，安胎行气止痛，服药不效。凡未申时即发寒热，腹中有块如弹子大者二、三十枚，翻腾作痛，行动水声漉漉，痛极呕吐酸水，吐尽则块平，而寒热除，痛亦不作，明日依然。又作疟治转剧。予诊左弦尺涩，右濡弱，尺同左。谓曰：此郁病也，岂有涩脉成孕之理。方以二陈、香附、山栀、抚芎、延胡、当归、红花，药进痛止，药止痛发，调治一月，不能除根。因令就黄古潭先生诊视，曰：此郁火病也，其原起于肝胆，肝主谋虑，胆主决断，谋虑不决则郁生，郁生则木盛，木盛则凌脾，脾伤则不能运化精微而生气血，故月水不来；金失母养，降令不行，木寡于畏，侮所不胜，故直犯清道而作吐，吐后诸证皆减者，木升而火熄也。方用黄芪五钱，柴胡三钱，白芍二钱，甘草一钱，陈皮、贝母、枳实各五分，姜三片，一服而寒热除，再服而痛减吐止，水声亦绝。其夫喜曰：何神速也？复请命于先生，曰：寒热者，少阳胆也；吐酸者，厥阴肝也；痛而腹块翻腾者，火盛激动其水，如锅中汤泡沸腾也。吐多则肺金愈伤，故用黄芪补肺金为君，使得以制肝木；柴胡泻肝为臣，升发其胆火。经曰：木郁达之。夫木性上升者也，郁则不升，故用柴胡升发肝胆之清气，使冲开其郁结；过者折之，以其畏也，所谓泻之；补肺制肝，正谓此也。损其肝者缓其中，甘草缓中为佐；木位之主，其泻以酸，白芍于土中泻木为佐。病久生郁，郁久生涎，贝母、陈皮、枳实，开郁逐涎为使。然后金得其正，木得其平，土得其安，由是病去而愈速。前方用山栀降下之药，火势正炽，岂区区寒凉所能抑哉？轻者正治，重则从其性而升之，治病要识此意。（孙一奎）
一人久抱忧郁，如痴如呆，忽笑忽哭，口中喃喃，不思饮食，家人偶持炭过，大喜夺食，后遂为常，每日必食斤许，医用化痰清心之剂无功。予谓郁伤肝木，木火自焚，渐成焦腐，炭为木烬，同类相求。病可治者，喜在食则胃气犹存，但补心肝之气血，而去其痰涎自愈。（程仲华）
医述卷七终