医籍:医述·卷十二·胸痹

哲言

胸痹与胸痞不同。胸痞有暴寒郁结于胸者；有火郁于中者；有寒热互郁者；有气实填胸而痞者；有气衰而成虚痞者；有肺胃津液枯涩，因燥而痞者；有上焦湿浊弥漫而痞者。若夫胸痹，但因胸中阳虚不运，久而成痹。《内经》未曾详言，惟《金匮》立方俱用辛滑温通，所云：寸口脉沉而迟，阳微阴弦，是知但有寒证而无热证矣。治法亦惟温通上焦清阳为主。莫与胸痞、结胸、噎隔、痰食等证混治，斯得之矣。（《临证指南》）

凡遇胸痹、心痛、短气等证，以为虚而有邪在，非虚也；以为实而有邪乘，非实也。标本缓急之间，神明者顾可阙一不讲也耶？（魏荔彤）

胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。○胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。○胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。○胸痹，胸中气塞短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。○胸痹缓急者，薏苡仁附子散主之。（《金匮》）

胸所蕴者，氤氲之气，此处宜空而不宜实。空者，阳气宣也；实者，阴气著也。氤氲之气，一经怫郁，而营弗能从，则若痰、若瘀、若气、若饮，皆刺而痛之之具也。治法有升、有降、有导、有泄之不同，总不若此之开郁顺气，能宣发诸阳而使之开也。（程郊倩）

胸中阳气，如离照当空，旷然无外，设地气一上，则窒塞有加。故知胸痹者，阴气上逆之候也。仲景微则用薤白、白酒以通其阳；甚则用附子、干姜以消其阴。世医不知胸痹为何病，习用豆蔻、木香、诃子、三棱、神曲、麦芽等药，坐耗其胸中之阳，亦相悬矣。（喻嘉言）

胸痹三方，皆用瓜蒌、薤白，按其治法，却微分三焦。经言：淫气喘息，痹聚在肺。盖谓妄行之气，随各脏之内因所主而入为痹。然而病变不同，治亦稍异。只就胸痹喘息、咳唾、胸背痛、短气者，君以薤白滑利通阳，臣以瓜蒌润下通阴，佐以白酒熟谷之气上行药性，助其通经活络，而痹自开。若转结中焦，而为心痛彻背者，但加半夏一味，和胃而通阴阳。若结于胸胁，更加逆气上抢于心，非但气结阳微，而阴气并上逆矣。薤白汤无足称也，须以枳实、厚朴先破其阴气，去白酒之醇，加桂枝之辛，助薤白、瓜蒌通阳行痹。

脉候

师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。（《金匮》）

选案

文学钱尊玉，胸中不舒者年余，不能自言其状，颇以为虑。投以薤白瓜蒌汤，次日云：一年之病，一剂而顿除，抑何神焉？不过以仲景之心法为法耳，何神之有？（喻嘉言）