医述·卷八·肿胀
经义
帝曰：其有不从毫毛生，而五脏阳已竭也。津液充郭，其魄独居，孤精于内，气耗于外，形不可与衣相保，此四极急而动中，是气拒于内，而形施于外，治之奈何？岐伯曰：平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形，开鬼门，洁净府，精以时服。五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。○肾者至阴也，至阴者盛水也；肺者太阴也，少阴者冬脉也。其本在肾，其标在肺，皆积水也。○肾何以能聚水而生病？肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。○水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病。○不得卧，卧则喘者，是水气之客也。○颈脉动，喘疾咳曰水。目里微肿，如卧蚕起之状曰水。○阴阳结斜，多阴少阳曰石水。○三阴结谓之水。○因于气为肿，四维相代，阳气乃竭。○热胜则肿。○诸湿肿满，皆属于脾。○诸胀腹大，皆属于热。○浊气在上，则生䐜胀。○有病心腹满，旦食而不能暮食，名为鼓胀，治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已。（《素问》）
肤胀者，寒气客于皮肤之间，〖殸/空〗〖殸/空〗然不坚，腹大身尽肿，皮厚，按其腹窅而不起，腹色不变，此其候也。○鼓胀者，身皆大，大与肤胀等，色苍黄，腹筋起，此其候也。○足太阴虚则鼓胀。○脾气实则腹胀。○心胀者，烦心短气，卧不安。肺胀者，虚满而喘咳。肝胀者，胁下满而痛引少腹。脾胀者，善哕，四肢烦悗，体重不能胜衣。肾胀者，腹满引背，央央然腰髀痛。胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难。大肠胀者，肠鸣而痛濯濯，冬日重感于寒，则飧泄不化。小肠胀者，少腹䐜胀，引腰而痛。膀胱胀者，少腹满而气癃。三焦胀者，气满于皮肤中，轻轻然不坚。胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。（《灵枢》）
哲言
夫胀与肿，内因则各有殊，而外形多相似，其可辨者，如先腹大，后四肢肿者为胀病；先头足肿，后腹大者是水也。但腹大而四肢竟不肿者为胀病，脐腹四肢悉肿者是水也。（沈金鳌）
凡诸实证，或六淫外客，或饮食内伤，阳邪急速，其至必暴，每成于数日之间。若是虚证，或情志多劳，或酒色过度，日积月累，其来有渐，每成于经月之后。（李士材）
问曰：肿与胀有辨乎？曰：肿自肿，胀自胀。盖气血流行，脏腑调和，脉络疏通，在外安得作肿？在内安得作胀？缘其人肾气虚，失开阖之权；肺气虚，失清肃之令；脾气虚，失健运之常；表气虚，外邪易入，于是在肌肉则肿生，在脏腑则胀生。见于外自知其肿，人亦知其肿也，发于内自知其胀，人不知其胀也。但肿胀多端，虚实各异，风、寒、湿、热、水、虫、血、食之各种，不悉言之，何以知所适从哉？夫风寒外入之肿，则为实证，如头面之肿、发颐之肿、牙龈之肿是也。湿热外入之肿多实，而亦有虚证，如疮疡之肿、单腹之肿、痛痹之肿是也。若气水虫血之肿，则有虚实两证，如目下之肿、周身之肿、手足之肿、腹皮光亮之肿、肾囊肾茎之肿、腹有青筋之肿是也，治法各以证合脉为尽善也。然胀与肿迥乎不同，肾火衰微，中土虚寒，脾元不运而胀矣。水不生肝，木郁不达，两胁不和而胀矣。阴火灼金，肺气膹郁，喘咳壅塞而胀矣。不特此也，又有湿热在脾胃而胀，水饮在中脘而胀，瘀血在中焦，及虫积在肠胃而胀，气滞食阻在阳明而胀，大小便不通在少腹而胀。外风无胀病，而胀病亦不一。大抵肿有形而胀无形，胀者肿之渐，内伤居多；肿者胀之剧，外感无与。内伤有胀而亦有肿，外感有肿而却无胀。医家务以外肿内胀，确认亲切，则肿自肿，而胀自胀，不有了然胸中者乎！（《会心录》）
肿胀病在气分者，因气之滞。如气血之逆，饮食之逆，寒热风湿之逆，气虚不能运化之逆，但治节有不行者，悉由气分，皆能作胀。凡气分之病，其色苍，其内坚，其胀或连胸胁，其痛或及脏腑，或倏而浮肿者，阳性急速也。或自上及下者，阳本乎上也。或通身尽肿者，气无不至也。有随按而起者，如按气囊也。然此虽皆气分，而气病各有不同，有气热而胀者，曰诸胀腹大，皆属于热也；有气寒而胀者，曰胃中寒则䐜胀，曰脏寒生满病也；有气湿而胀者，曰诸湿肿满，皆属于脾也；有气虚而胀者，元气虚也，曰足太阴虚则鼓胀也；有气实而胀者，邪气实也，曰肾气实则胀；曰脾气实则腹胀；曰胃气实则胀也，凡此虽皆胀病，而治之之要，则全在察其虚实。大都阳证多热，热证多实；阴证多寒，寒证多虚。先胀于内，而后及于外者多实，先肿于外，而渐及于内，或外虽肿而内不胀者多虚。小便红赤，大便秘结者多实；小便清白，大便稀溏者多虚。脉滑有力者多实，弦浮微细者多虚。形色红黄，气息粗长者多实；形容憔悴，声音短促者多虚。年青少壮，气道壅塞者多实；中衰积劳，神疲气怯者多虚。虚实之治，反如冰炭，若误用之，必致害矣。○病在水分者，以阴胜于阳，而肌肤皆肿，此与气证，本有不同。凡水之为病，其色明润，其皮光薄，其肿不速，每自下而上，按肉如泥，肿有分界。盖阴本于下，而浸渍有渐，皆水病之证也。观《水胀篇》言寒气之胀，按其腹窅而不起；水肿之病，按其腹随手而起，如囊裹水之状。然以愚见及察之证验，则若与此论相反。盖凡是水证，必按之窅而不起，此其水在肉中，如糟如泥，按而散之，猝不能聚，未必如水囊之比。凡随按随起者，亦惟虚无之气，其速乃然，故辨当若此也。凡欲辨水气之异者，在欲辨其阴阳耳。若病在气分，则阳证阴证皆有之；若病在水分，则多为阴证。何也？盖水之与气，虽为同类，但阳旺则气化，而水即为精，阳衰则气不化，而精即为水。故凡病水者，本即身中之血气，但其为邪为正，总在化与不化耳。水不能化，因气之虚，岂非阴中无阳乎？此水肿之病，所以多属阳虚也。然水主于肾，气主于肺，水渍于下，而气竭于上，所以下为肿满，上为喘急，标本俱病，危斯极矣。此当速救本原，庶保万一，倘以虚喘为实邪，而犹然泄肺，无不败矣。（张景岳）
肿本乎水，胀由乎气。肿分阳水、阴水，外来者为有余，即为阳水；内发者为不足，即为阴水。若胀病之因更多，所胀之位各异，或因湿、因郁、因寒、因热、因气、因血、因痰、因积、因虫，皆可为胀。或在脏腑，在脉络，在皮肤，在身之上下表里，皆能作胀。更或始因于寒，久郁为热，或始为热中，末传寒中。且胀不必兼肿，而肿则必兼胀，亦有肿胀同时并至者，病形变幻不一。有湿在下者用分利；有湿在上中下者用分消；有湿而着里者用五苓散通达膀胱；有湿郁兼热者用半夏泻心，苦辛通降；有湿热气郁积者用鸡金散，消利并行；有气血郁积，夹湿热之邪，久留而不散者，用小温中丸清理相火，健运中州；有湿热与水寒之气交横，气喘溺少，通身肿胀者，用禹余粮丸，崇土制水，暖下泻浊；有寒湿在于气分，则用姜、附；有寒湿入于血分，则用桂、附；有湿上甚为热，则用麻、杏、膏、苡，清肃上焦之气；有湿下着为痹，则用加味活络，宣通下焦之郁。有藉乎薤白瓜蒌者，滑润气机之痹结于腹胁也；有藉乎制黄、归尾者，搜逐血沫之凝涩于经隧也；有藉乎玉壶、控涎、神佑、神芎者，视其或轻或重之痰饮水积而驱之也，此皆未损夫脏气，而第在腑之上下，膜之表里者也。若有胃阳虚者，参、苓必进；脾阳衰者，术、附必投；更有伤及肾者，则又需加减八味、济生等丸矣。○夏季湿热郁蒸，脾胃气弱，水谷之气不运，湿着内蕴为热，渐至浮肿腹胀，小水不利。治之非法，水湿久渍，逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚则坐不得卧，俯不能仰，危期速矣。大凡喘必生胀，胀必生喘，方书以先喘后胀者治在肺，先胀后喘者治在脾。《金匮》有风水、皮水、石水、正水、黄汗，以分表里之治。河间有三焦分消，子和有磨积逐水，皆有奥义。世俗论水湿喘胀之证，以开鬼门取汗为表治，分利小便洁净府为里治。又以诸湿肿满，皆属于脾，用健脾燥湿为稳治，治之不效，技穷束手矣。不知凡病皆本乎阴阳，通表利小便，乃宣经气，利腑气，是阳病治法。暖水脏，温脾肾，补阳以驱水，是阴病治法。治肺以轻清开上，治脾必佐温通，若阴阳表里乖违，脏真日漓，阴阳不运，亦必作胀。治以通阳，乃可奏绩，如《局方》禹余粮丸。甚至三焦交阻，必用分消，肠胃窒塞，必用下夺，但不得与伤寒实热同例，擅投硝、黄、枳、朴，扰动阴血。若太阴脾脏，饮湿阻气，温补不应，欲用下法，少少甘遂为丸可也。（《临证指南》）
水肿鼓胀，皆因脾虚所致。然水肿轻而鼓胀重者，何也？盖水肿则饮食如常，鼓胀则饮食不及常，治水肿惟补脾导水而已，治鼓胀则补脾导水，兼以消谷，庶乎可也。（冯楚瞻）
胀满之病，每见用克伐伤损脾肾，证变泄泻喘促而不可救，往往用《金匮》肾气丸，转危为安，妙在桂、附补脾之母。张三锡加参、术，活人殊众。（薛立斋）
中满之病，原于肾中之火气虚，不能行水，宜八味丸以补肾中之火，则三焦有所禀受，肾气不虚而能行水矣。若纯是脾虚之证，既以参芪四君为主，亦须用八味丸兼补命火。盖脾土非命火不能生，此虚则补母之义也。又有一等纯是阴虚，三焦冲脉之火，同逆而上，水从火溢，上积于肺而为嗽，甚则为喘呼不得卧，散聚于阴络而为肿，随五脏之虚，入而聚之则为胀。皆相火泛溢其水而生病也，以六味汤加麦冬、五味，服之有验。（赵养葵）
肿满有寒水侮土者，其肿必先由头面四肢起，然后及于腹中，此证可以补中益气汤，吞《金匮》加减肾气丸。然当治之于早，不然水势冲决，土崩岸败，无济于事。（《己任编》）
水肿
师曰：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。○风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。○皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，真腹如鼓，不渴，当发其汗。○正水，其脉沉迟，外证自喘。○石水，其脉自沉，外证腹满，不喘。○黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。○心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。○肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。○肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。○脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。○肾水者，其腹大，脐肿，腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，而反瘦。○诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗，乃愈。○问曰：病有血分、水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治。先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去其水，其经自下。○风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。○风水，恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。○皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。○里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。○问曰：黄汗之为病，身体肿，发热，汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄，如蘗汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。（《金匮》）
按：其人阴肿四字，当在肾水条内，错简在此，当移之。○面反瘦之下，当补上条其人阴肿四字。○里水之里字，当是皮字。岂有里水，而用麻黄之理？当改之。（《医宗金鉴》）
风肿者，皮粗，麻木不仁，走注疼痛是也。气肿者，皮厚，四肢瘦削，腹胁胀膨是也。血肿者，皮间有血缕赤痕是也。妇人怀妊，有气遏水道而肿者，饮食无阻，既产自消，所谓子肿是也。（丹溪）
皮厚色苍，四肢削瘦，胸腹痞满，自上而下者，多属气。皮薄色嫩，肿有分界，自下而上者，多属水。又按之不成凹而即起者气也；按之成凹不即起者湿也。（《医学入门》）
按：水肿有痰阻、食积、血瘀，致清不升，浊不降而成者；有湿热相生，隧道阻塞而成者；有燥热冲激，秘结不通而成者，证属有余。有服寒凉伤饮食，中气虚衰而成者；有大病后，正气衰惫而成者；有小便不利，水液妄行，脾莫能制而成者，证属不足。宜分别治之。（《医方集解》）
肾气壮，则水还于肾；肾气虚，则水散于皮。（华元化）
经云：热胜则肿者，盖四肢为诸阳之本，阳结于外，不得行于阴，则邪热郁于四肢，故为肿也。况邪在六腑，则阳脉不和，阳脉不和，则气留之，以其气留，故而为肿。（《圣济总录》）
《内经》四维相代，阳气乃竭二句。按王太仆注，四维为血肉筋骨。吴鹤皋注，四维为血脉筋骨。以是四者，维持一身，以注维字之义。马元台以血脉筋骨四字未妥，因注四维为四肢。汪讱庵以王、马二注，俱于代字无着，因注四维为四时。诸说不一，窃思四维之见《素问》者屡矣，《气交变大论》曰：岁土不及，四维有埃云润泽之化。《五常政大论》曰：其眚四维。故王注以四维为东南、西南、东北、西北之位，马元台、吴鹤皋注此二篇之四维，亦俱宗王注四隅方位，而说是四维当作四隅解。四维相代，当作人身之四隅解。盖言肿之起于前、后、左、右者，自此至彼，一身尽肿，阳气乃坏极而无存矣。四隅尽肿者，即脐突，背平，缺盆平，足心平之类。丹溪以此二句为衍文，此求其说，而不得从而为之辞，亦不知为不知之义也。（《吴医汇讲》）
病机之切于人身者，水火而已矣。水流湿，火就燥，水柔弱，火猛烈，水泛溢于表里，火游行于三焦，拯溺救焚，可无具以应之乎？经谓二阳结，谓之消。三阴结，谓之水。三阴者，手足太阴脾肺二脏也。胃为水谷之海，水病莫不本之于胃，经乃以属之脾肺者何耶？使足太阴脾足以转输水精于上，手太阴肺足以通调水道于下，海不扬波矣。惟脾、肺二脏之气，结而不行，后乃胃中之水日蓄，浸灌表里，无所不到也，是则脾、肺之权，可不伸耶？然其权尤重于肾，肾者胃之关也，肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消。肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿。经又以肾本肺标，相输俱受为言，然则水病以脾肺肾为三纲矣。于中节目，尤难辨晰。《金匮》分五水之名，及五脏表里主病，彻底言之，后世漫不加察，其治水辄宗霸术，不能行所无事，可谓智乎！然水在心之部，则郁心火炳明之化；水在肝之部，则郁肝木发生之化；水在肺之部，则孤阳竭于外，其魄独居；水在脾之部，则阴竭于内，而谷精不布；水在肾之部，不但诸阳退伏，即从阳之阴，亦且退伏，孤阴独居于下而隔绝也。故胃中之水，惟恐其有火，有火乃属消渴，末传中满之不救。肾中之水，惟恐其无火，无火则真阳灭没，而生气内绝。其在心之水，遏抑君火，若得脾土健运，子必救母，即在肝在肺在肾之水，脾土一旺，水有所制，犹不敢于横发。夫水土平成以神禹为师，医门欲平水土，不师仲景而谁师乎？○胃本水谷之海，五脏六腑之大源。脾不能散胃之水精于肺，而病于中；肺不能通调胃之水道于膀胱，而病于上；肾不能司胃之关门时其输泄，而病于下，所以胃中积水，浸淫无所底止耳。仲景论水气一门，极其精详，惟恐足太阴脾之健运失职，手太阴肺之治节不行，足少阴肾之关门不开，并其腑膀胱之气化不行，所用方药，皆不蹈重虚之戒，立于无过之地。海藏集仲景治肺痈葶苈大枣泻肺汤为例，是欲以泻肺之法，为泻水之法矣。集仲景治伤寒痞连两胁，杂证支饮在胁之十枣汤为例，是欲以泻胸胁及膀胱，为泻水之法矣。何其敢于操刃，而藉口仲景耶？后来依样葫芦，不伤脾，即泻肺；不泻肺，即泻膀胱，乃致积水滔天，载胥及溺。水病门中，成方百道，求一救肺气之膹郁，而伸其治节之方，无有也。求一救膀胱阻绝，而伸其气化之方，无有也。○凡禽兽之类，有肺者有尿，无肺者无尿，故水道不利，而成肿满，以清肺为急。此义前人阐发不到，后之以五苓、五皮、八正等方治水者，总之未悟此旨。至于车水放塘，种种劫夺膀胱之剂，则杀人之事矣。（喻嘉言）
水肿乃脾、肺、肾三脏之病。盖水为至阴，故其本在脾肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。今肺虚，则气不化精而化水；脾虚，则土不制水而反克；肾虚，则水无所主而妄行，水不归经，则逆而上泛，故传入于脾，则肌肉浮肿，传入于肺，则气息喘急。分而言之，三脏各有所主，合而言之，则总由阴胜之害，而病本皆归于肾。肾为胃关，关门不利，故聚水而从其类也。然关门何以不利也？经曰：膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。夫所谓气化者，即肾中之气也，即阴中之火也。阴中无阳，则气不能化，所以水道不通，溢而为肿。故凡治肿者，必先治水，治水者，必先治气。若气不能化，则水必不利。惟下焦之真气得行，始能传化，惟下焦之真水得位，始能分清，求古治法，惟加减肾气汤，诚对证之方也。（张景岳）
人之脏腑，以脾胃为主。盖人之饮食，皆入于胃，而运以脾，犹地之土也。然脾胃能化物与否，实由于水、火二气，非脾土所能也。火盛则脾胃燥，水盛则脾胃湿，皆不能化物，乃生诸病。水肿之证，盖水盛而火不能化也，火衰则不能化水，故水入于脾胃，皆渗入血脉骨肉，血亦化水，发为肿胀，皆自然之理也。先导其水，使水气少减，后补其火，使二气平和，斯病去矣。丹溪谓脾失运化，由肝木侮脾，乃欲清心经之火，使肺金得令，以制肝木，则脾土全运化之职，水自顺道，乃不为肿，其词迂而不切。（何伯斋）
按：刘河间以水肿为湿热，谓在表有热宜汗，在里有热宜下，开鬼门，洁净府，盖言有余之证然也。丹溪以脾虚不能制水，治当补中行湿利小便，盖言不足之证然也。若夫滋肾制火之说，愚切以为未当。盖补肾之药，乃阴滞柔润，适足以滋其湿耳。今治此证，但脾虚受湿，为不足所致者，宜燥脾土，兼利小便。若非气郁、饮食、湿热所致者，禁不得妄下，暂时快利，水气复来，而无以治之也。（刘宗厚）
经云：诸水，身半以下肿者，当利小便；身半以上肿者，当发汗。身半以上，天气主之，身半以下，地气主之。天气主之者，其在皮也，其在皮者，故汗而发之。问曰：肌肉之外，皮肤之里，首足一身皆肿者，当作何治？答曰：亦宜汗之也，与身半以上同法。肺心以上俱宜汗，中州以下皆宜下，如小便利而渴，则不宜汗，不宜下，以其重亡津液故也。（王好古）
治水之法，行其所无事，随表里寒热上下，因其势而利导之，故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥、宜温，六者之中，变化莫拘。○身有热者可汗，身无热者可利，肌肤痛者可汗，溺赤涩者可利，腰上肿者可汗，腰下肿者可利，所谓开鬼门，洁净府，上下分消之法也。（《证治汇补》）
开鬼门，麻黄、羌活、防风、柴胡、葱白之属；洁净府，泽泻、木通、通草、防己、葶苈、猪茯苓之属；去菀陈莝，商陆、大戟、甘遂、芫花、牵牛之属；宣布五阳，桂、附、干姜、吴茱萸之属；血肿，珀琥、郁金、刘寄奴、苏木之属。（《张氏医通》）
水病，其人必真火衰微，不能化生脾土。故水无所摄，泛溢于肌肉间，治惟助脾益火。而助脾益火之剂，最妙是五苓散，肉桂以益火，火暖则水自流；白术以补土，土实则水自障；二苓、泽泻以引水，则水自渗泄，无不应手而愈。（孙庆曾）
治水，用柴胡、泽泻，一升一降，分清水道，则水无不下矣。（徐春圃）
肾主水，水有真水，有客水，肾气温，则客水亦摄而归真；肾气寒，则真水亦汛而为客水。客寒必搏之，真武汤从土中殖火，使真水从温处镇摄，客水自化而归真，何必行导渗之令？（郊倩）
肺热，则失其下降之令，以致水溢高原，淫于皮肤而为肿。医罕明乎此，实脾导水，皆不能愈。故用麦冬清肺，开其下降之源。粳米益脾，培乎生金之母，治病必求其本也。（吴鹤皋）
热燥伤肺而为肿者，乃绝水之源也，当清肺除燥，而水自生，栀豉汤加黄芩。若热在下焦，阴消阳气不得化者，当益其阴，则阳气自化，黄柏、知母是也。（《保命集》）
大病后浮肿，此系脾虚，宜六君子汤。小便不利，间进五苓散。脾肺虚弱，不能通调水道者，宜补中益气汤。（周慎斋）
有一身之间，惟面与脚浮肿，早则面甚，晚则脚甚。经云：面肿为风，脚肿为水，乃风湿所致也。然病后元气未复者，每多见此证，盖由本气不固，故日中行坐，则气坠而晚脚肿，夜间睡卧，则气升而早面浮。若概作风湿治，益虚其虚矣。（冯楚瞻）
凡患水肿须忌盐，毫末不得入口。若无以为味，以醋少许调饮食，不能忌盐，服药无效。（《得效方》）
鼓胀
心胀烦心，肝胀胁痛，脾胀呕哕，肺胀喘嗽，肾胀腰痛，胆胀口苦，胃胀脘痛，大肠胀肠鸣飧泻，小肠胀少腹引腰痛，膀胱胀小便癃闭，三焦胀气满皮肤。（《医学入门》）
气胀者，七情郁结，胸腹满闷；食胀者，谷食不化，痞满恶心；虫胀者，腹痛能食，喜吃茶叶泥土；积胀者，痞块有形，心腹坚硬；水胀者，停饮肠鸣，怔忡喘息；瘀胀者，跌仆，产后大便黑色；虚胀者，腹软任按，食入倒饱。更有单腹胀者，腹大肢瘦，此自胀满既久，气血结聚，不能释散，俗名曰蛊，其病更重。（《证治汇补》）
凡治是病，必须会通圣经诸条之旨，然后能识脏腑之部分形证，邪气之所自来。纵是通腹胀满，卒难究竟者，亦必有胀甚之部，与病先起处，即可知属何脏腑之气受邪而不行者为先，而后及乎中焦气交之分，于是转运不前，壅聚通腹胀满也。若脾胃受邪，便先是胃脘心下痞气起，渐积为通腹胀也。腹属脾，属脾者则饮食少，属他脏腑者则饮食如常，此可验也。又须分其表里浅深，胀在皮肤孙络之间者，饮食亦如常。胀在肠胃肓膜之间者，则饮食减少，其气壅塞于五脏，则气促急不食而病危矣。是故病在表者易治，入腑者难治，入脏者不治。更要分别寒热逆实，其脏腑之气本盛，被邪气填塞不行者为实；脏腑之气本不足，因邪气所壅者为虚。实者祛之，虚者补之，寒者热之，热者寒之，结者散之，留者行之。邪从外入内而盛于中者，先治其外，而后调其内。阴从下逆上而盛于中者，先抑之而后调其中。阳从上降下而盛于中者，先举之亦调其中，使阴阳各归其部。故《内经》治法，谓平治权衡，去菀陈莝，开鬼门，洁净府，宣布五阳，巨气乃平，此之谓也。俗工不明其道，专守下之则胀已一法，虽得少宽一时，然真气因泻而脱，邪气必复聚成胀，遂致不救，可胜叹哉！（《证治准绳》）
鼓证者，中空外急似鼓，故曰鼓。单腹胀满，四肢百体，咸无肿形，与通身水肿不类。盖水肿者，邪气协阳气游行一身，邪气去而为汗、为溺，则正气复而为血、为气矣。鼓证，则邪毒专攻脏腑，阳气滞而不行，盖肿轻而胀重也。或曰：鼓证一也，何东垣之论主寒，河间之论主火，丹溪之论主脾虚，道岂二乎？予曰：皆是也，其原皆出《内经》，但经文会其全，三子各言其一也。经曰：三阴结，谓之水。又曰：脏寒生满病。又曰：腹满䐜胀，支鬲胠胁，下厥上冒，过在足太阴阳明。初乃寒湿郁遏，久则阳气渐衰，阴气独盛。人身之气，热则流通，寒则凝结，凝结则胀满生焉。故东垣以辛热散之，苦温泄之，淡渗利之，上下分消，此东垣之论不可废也。经曰：诸腹胀大，皆属于热。故《原病式》云：诸腹胀大，鼓之如鼓，气为阳，阳为热，气盛则如是也。世言脾虚不能制水，似是而实非。夫万物热盛则丰隆，寒盛则敛缩，阳邪猛烈，元气从之，二阳搏击于中，日新月盛，安得不成鼓也，此河间之论，亦不可废也。经曰：诸湿肿满，皆属于脾。脾具坤静之德，而有乾健之运，苟脾土受伤，转输失职，遂成胀满。人身以脾土为本，脾不健旺，则清气不升，浊气不降，浊气在上，则生䐜胀，此鼓证之所由来也。若中无阳邪，宜行大补，所谓气虚不补，气何由行？又清肺金，滋肾水，制肝养脾，皆至理攸寓，此丹溪之论，又不可废也。虽然，三子之论，固合经旨，抑有说焉。东垣言鼓证属寒者多，属热者少。予谓鼓证属热者多，属寒者少。东南之人，湿热为病，十居八、九，西北之地，严寒为病固多，然寒主收敛，未必能成胀大，此以理论之，知其热多寒少也。河间之论固当，但其中有燥热，有湿热，若不区别，祸如反掌。燥热为病，则大便闭结，小便短涩，身热腹痛，闷乱不安，一投参、芪，则胀满不数日而成，其为害也速而烈。湿热为病，大便频溏，小便清少，脉濡体倦，嗜卧减食，其为患也缓而深。故治燥热者，清热之中少加濡润。治湿热者，渗利之内少加温散。燥者润之，湿者燥之，各求其属，以合中道。丹溪补脾扶脾之论固确，但果饮食所伤，频仍不已，上无痰气之阻，中无邪热之留，斯可用补？否则，有痰者兼消痰，有火者兼降火，清补兼施，益莫大焉。此外有七情之伤脾，如怒伤肝，肝克脾，脾气不舒，必胀于胃，名曰胜克。怒乘肺，肺气不伸，必胀于大肠，名曰乘克。又有劳倦之损脾，有所远行，形气衰少，谷气不盛，热气熏于胸中。又有血积之遏脾，或注于胸膈，或滞于胃中，或郁于少腹，皆能抑遏，清气不升，浊气不降，俗呼血鼓者是也。鼓证重疾，每见模糊施治，不知通变，损人多矣。○鼓胀起于脾气虚损者，治当补剂以培其本，少加消导以祛其积，次当顺气以通其滞。挟热者加清凉以荡其邪，使清气上升，浊气下降，清者出头面而入四肢，浊者化水液而行前溺，则腹日消而神日旺，病斯愈矣。如单补过补，佐使不明，则反滞壅，而胀愈甚矣。大抵此证，脾虽损而无热以扰之，则一补脾而获效。热虽有而脾未损者，则一清热而奏功。如二者兼有，治彼妨此，所以难也。予曾治一人，脾气稍损，犹能饮食，第腹痛暴胀，审知为火，以香连丸下之，又进白术汤，失气甚多，胀痛皆愈。一医曰：此脾气大虚，非大补则真元下陷。遂与补剂，胀痛复作，脉反虚小，犹曰脉小不补，病能瘳乎？乃大补之，竟致不救。又见一人，腹痛且吐，予曰：此火也，与清凉药，降气和中，病寻愈矣。一医云：此真气大虚，非大补不可。愈补愈胀，顿死。由是观之，治斯病者，清、补当适其宜，不可执一。所谓气虚者补气，血虚者补血，食积者消积，挟痰者消痰，挟热者清热，因外寒郁其热而胀者散其寒，因大怒郁其气而胀者散其气，蓄血而胀者行其血，实者消之、下之，虚者温之，补之，差之毫厘，谬以千里。（《诸证析疑》）
处吾腹者，凡中气、谷气、胃气、脾气等，皆真气也。真气能升能降，在吾腹中，只作辘轳，必不作鼓。一旦以真气所驻之地，尽为邪气所着，自此而四海闭塞，三焦不泻，阴阳气道不通，盈中廓外，只见鼓不见辘轳。所以然者，邪气实故也。实为何物？气也、水也、瘀也、虫也，四者有一，已属难容，况有一便能树党，腹中有此，何啻四凶。经曰：中满者，泻之于内。盖非幽门外无以安置之，故直以泻之一法，为放流诛殛之地也。（程郊倩）
胀病与水病，非两病也。水气积而不行，必至于胀。胀病亦不外水裹、气结、血凝，而以治水诸法施之，百无一愈，请一比类为后学商之。仲景谓水病气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作。然则胀病岂无血分腹中坚大如盘者乎？多血少气，岂无左胁坚大如盘者乎？多气少血，岂无右胁坚大如盘者乎？故不病之人，凡有癥瘕积块痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀，不似水气散于皮肤面目四肢也。胸中空旷，气食尚可从旁辘转，腹中大小肠膀胱逼处，瘀浊占据，水不下趋，而泛溢无不至矣。《内经》明胀病之旨而无其治。仲景于气分心下坚大如盘者，两出其方：一治阴气结于心下，用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤；一治阳气结于心下，用枳术汤。夫胸中阳位，尚分阳气、阴气而异其治，况腹中至阴之处，而可不从阴独治之乎？阴气包裹阴血，阴气不散，阴血且不露，可驱其血乎？舍雄入九军单刀取胜之附子，更有何药可散其阴气，破其坚垒乎？○从来肿病，遍身头面俱肿，尚易治。若只单单腹肿，则为难治，此其间有所以然之故，不可不辨。盖传世诸方，皆是悍毒攻劫之法，伤耗元气，亏损脾胃，纵取效于一时，倘至复肿，则更无法可疗，此其一也。且遍身俱肿者，五脏六腑各有见证，故泻肝、泻肺、泻膀胱、泻大小肠之药，间有取效之时。而单单腹肿，则中州之地久窒，其四运之轴，清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破，实因脾气之衰所致，而泻脾之药，尚敢漫用乎？此又其一也。且肿病之可泻者，但可施之西北壮盛，及田野农夫之流，岂膏粱老少之所能受？设谓肿病为大满大实，必从乎泻，则病后肿与产后肿将亦泻之耶？此又其一也。且古方原载肿病有五不治：唇黑伤肝，缺盆平伤心，脐出伤脾，背平伤肺，足底平伤肾，此五者不可治也。是其立方之意，皆非为不可治之证而设。后人不察，概从攻泻者何耶？惟理脾一法，虽五脏见不治之证，而能治者尚多，此又其一也。所以凡用劫夺之药者，其始非不遽消，其后攻之不消矣，其后再攻之如铁石矣。不知者见之，方谓何物邪气若此之盛，自明者观之，不过为猛药所攻。即以此身之元气，转与此身为难首，实有驱良民为寇之比，所谓赤子盗兵弄于潢池。明乎此，则有培养一法，补益元气是也。招纳一法，升举阳气是也。解散一法，开鬼门洁净府是也。三法俱不言泻，而泻在其中矣。○治气之原有三：一曰肺气，肺气清，则周身之气肃然下行也；一曰胃气，胃气和，则胸中之气亦易下行也；一曰膀胱之气，膀胱之气旺，则能吸引胸中之气下行也。经曰：膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。又云上焦如雾，言其气之氤氲如雾也。又云：膻中者，臣使之官。言其能分布胸中之气而下传也。夫膻中者，与上焦胸膈同位，膀胱位于腹内，膀胱之气化，则空洞善容，而膻中之气得以下运。若膀胱之气不化，则腹已先胀，膻中之气安能下达耶？然欲膀胱之气化，其权在于保肾，肾以膀胱为腑也，肾气动必先注于膀胱，屡动不已，膀胱胀满，势必逆奔于胸膈，其窒塞之状，不可名言。治法补肾水而致充足，则精气深藏，而膀胱之气胀自消。补膀胱而令气旺，则肾邪不蓄，而输化之机自裕。所以然者，以肾不补则不能藏，膀胱不补则不能泻。（喻嘉言）
胀满之疾，谷食不消，小便不利，腹胀而光，空空如鼓，俗谓鼓胀，不察其致疾之由也。经曰：胀取三阳，三阳者足太阳寒水膀胱经也。又曰：下焦溢为水。又曰：膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出。可见小便之不利，由于下焦虚寒，以致湿气壅遏于肤里膜外之间，不得发越，是肿满之疾，起于下元虚寒也。若非温补下元，则小便何能独利？且夫人之胃如釜甑焉，釜底火旺，则热气熏蒸，甑炊易熟。若徒有水而无火，则无气上升，物何由熟？即此可例观矣。故治胀满者，先宜温补下元，使火盛而湿气蒸发，胃中温暖，谷气易化，则满可宽。夫清升则浊自降，浊降则为小便也，小便利，胀有不消乎？经谓地气上为云，天气下为雨。今医一遇此病，咸称诸湿肿满，皆属于脾，辄用通利之剂，然服之愈多，肿胀愈急，将见下元益虚，真气益弱，死期且至，安望疗乎？（孙一奎）
腹胀属寒者多，属热者少，故治胀每用辛温散气之药多效。即使湿热作胀，亦必赖辛温以散气，气散则胀满亦宽。惟有火盛阴虚，热乘血分者，其腹虽胀而不甚大，按之益坚，小便黄赤，大便秘涩，其脉数实细小，不可误作湿、食治。盖消导则阴愈伤，去湿则津愈涸，宜用苦寒之药，如当归龙荟丸加胡连之属。（张三锡）
虚寒胀病而用温补，阅古人调剂必是通法。盖通阳则浊阴不聚，守补恐中焦易钝。（《临证指南》）
胀满悉属脾虚，运化不及，浊气填塞所致。初起宜以消化舒郁为先，势甚便涩者微利之，弱人患久及一切病后，当以参、术培补脾气，佐以厚朴、木香、黄连之类。王道无近功，须数十服，渐可取效，常见用霸药一泻即消，复起而死，悲哉！（张旰江）
单腹胀，乃脾虚之甚，必用大剂参、术，佐以陈皮、茯苓、苍术、厚朴之类。或曰：腹已胀矣，反用参、术，何耶？曰：此《内经》塞因塞用之法。正气虚而不能运行，浊气滞塞于中，故生䐜胀。今扶助正气，使之健运，邪无所留，而胀自消矣。（朱丹溪）
凡胸前作胀痛者，皆阳气不达于胸，阴气填塞故也。盖阳则轻松，阴则凝滞。○疟后变中满者，是药伤中气，邪从半表而入里也。调理得法，腹胀渐消，寒热复作，中气既旺，邪无所容，复从里而散于表。（周慎斋）
假胀者，凡人中气充足，健运不息，何有胀满之虞？若胃虚不能纳食，则生虚饱。脾虚不能化谷，则生倒饱。更有下元虚极无根，脱气上乘胸次。盖肾主纳气，肺主出气。肾虚不能闭藏，则气出而不纳，肺虽司出，气奔太迫，有出无归，肺亦胀满。是以胸膈之间胀闷难状，甚有攻刺冲心，大痛欲绝，此惟以补为消，法从塞因塞用。心脾不足者，大补心脾，使中气运行则快。肾经虚寒者，温补下元，使真气封藏乃安。倘不如此，一味消克顺气，益令虚气无依，上攻喘促而死。夫气病用气药而不效者，缘气之散者无以收也。（《见闻录》）
腹胀气不转者，药中须加厚朴以破滞气。腹中夯闷者，此非胀满，乃气散而不收，药中须加芍药以收之。是知气结而胀宜泻，气散而胀宜收。（李东垣）
蛊胀
胀有鼓蛊之别，鼓者中空无物，即气虚中满之候也；蛊者中实有物，非虫即血也。（程钟龄）
蛊胀不论气、血、水、痰，总必自开一字，如寇贼蟠据，必依山傍险，方可久聚。（喻嘉言）
肿蛊二证，本不相同，用药亦甚悬远。肿胀者，因有积食，有湿热，有稠痰阻滞中宫，以致清气不升，浊气不降，营卫不得疏畅，水道不得通利，气遂妄行不循故道，水亦妄行不得成溺，气水相薄，肿胀自此而生。然脾胃元阳犹未衰惫，元气犹能旁通四达，苟祛其食积，清其湿热，消其痰气，内邪一行，外肿随彻，而效之臻也捷矣。至若蛊胀，先因脾气伤损，久渐衰惫，胃虽少纳，脾不运化，兼有积热流注于脾胃，横行于中焦，正衰邪旺，清浊不分，遂成胀满。此阳气为邪气所遏，不得周流一身，而邪气单攻肚腹，胀极脐突，青筋暴起，粪滑溺赤，喘急食阻。斯时将补脾之正气欤，正未受益，邪热愈炽，而胀犹故。将清热以伐邪欤，邪未退位，正愈虚弱，而胀益增。将清补兼施欤，然益者未见，而损者愈损，虽有卢扁，法安施乎？故患此证者，或脾虽损而真气犹存，无流连之邪热，或腹虽胀而邪热未炽，尚有可为之机，当主补元，稍兼消导，清肺次之，气不运者行其气，痰积滞者行其痰，中和调养，庶乎可救。（《诸证析疑》）
蛊胀，另是一证，不得混蛊为鼓，乃由脾胃湿热积滞，或内伤瘀血而成。盖人腹中之长蛔寸白，虽赖以消食，然多即为病，况如疰疳痨瘕等虫，为类不一，皆能使人心腹胀痛，治宜补脾健胃，兼用消导。或因跌仆闪挫，负重努力，致血瘀于内而成胀痛者，亦宜补脾健胃，兼用去瘀生新。盖蛊者，若虫蚀蛊坏之义。而蛊与鼓之脉亦相反，蛊脉必实，鼓脉必虚。蛊与鼓之形更相异，蛊之胀，以手按其腹，随手而起，以其为虫血之积而实也；鼓之胀，以手按其腹，凹而不起，以其为气而虚也。（沈金鳌）
脉候
脉得诸沉者，当责有水，身体肿重水病，脉出者死。（《金匮》）
鼓胀病，得洪大脉，是阳病见阳脉，为易治。若得短涩脉，是阴病见阴脉，为难治。（《见闻录》）
选案
一陶姓友，因患伤寒，为医误治，危在呼吸。予以大剂参、附、熟地挽回，愈后喜饮，忽病足股尽肿，胀及于腹，按之如鼓，坚而且鞕，因前病中气本伤，近病又因酒湿过度，非肾气汤不可治。连进数服不效，计其前后病因，本属脾肾大虚，今兼渗利，未免减去补力，悉去利药，专用参附理阴煎加白术与服，三剂足胫渐消，二十剂腹胀尽退。自后凡治全虚者，悉用此法，无一不效，可见妙法之中更有妙焉，顾在用者之何如耳，塞因塞用，斯其最也。○一邻女适经药铺，见有晒巴豆，其父误为松子仁，以一粒与食，嚼而味辣，即忙吐出，而已半粒下咽矣。少顷，大泻十余次，次日肚腹通身肿胀，绝口不食，或谓宜黄连、绿豆以解毒，四苓、五皮以利水。予曰：大攻之后，岂非大虚，能再堪苦寒以败脾否？况水泻之后，尚有何水可利？单用独参汤及温胃饮以培脾气，数剂复元如初。夫既大泻，何以反胀若是？因知大虚大寒而致成肿胀者，类多如此。（张景岳）
一儿阴囊胀大，茎皮光肿如泡，医为渗湿行气不效。诊脉濡缓，谓曰：脉缓无力，气虚也。膀胱者，津液之腑，气化出焉，气虚无能化出，治宜升阳补气，方用人参为君，芪、术、茯苓为臣，牛膝、升麻、陈皮为佐，甘草梢为使，服之肿消皮皱而愈。（汪石山）
一人患水肿经月，头面、腹背、四肢、阴囊无处不肿，腹见青筋，肤如熟李，脉息沉细，服健脾利水药，小便反不利，予曰：利之不应，此风水也。经曰：汗出逢于风，内不得入，外不得出，客于元府，名曰风水。水之不利，实由于风，风去水自行矣。为制加味葱豉汤，用淡豉、葱白、桂枝、橘红、半夏、赤苓、甘草。此患其本在肾，其末在肺。豉、肾之谷，葱白、肺之菜，桂枝和营去风，二陈宣布痰水，不专利水而水自利。（许宣治）
张序黉母气虚腹胀，小便不利，两膝浮肿，治以五苓散益甚。予曰：高年岂可恣投分利，与六君子汤加车前、牛膝而瘥。○笔帖式苏公如君咽痛，下利，脚胫浮肿，予与附子汤温其经，一剂而愈。后数日，咽复肿痛，内热口干，面赤，痰涎上壅，此肾水亏虚，相火无制而然，与六味汤加麦冬、五味子即瘥。逾月两足肿起，渐致腹大脐突，小便短涩，大便燥闭，喘嗽吐痰不得卧。此因阴虚三焦火旺，合冲脉之火，同逆而上，水从火溢，积于肺而为嗽，散于阴络而为肿，随五脏之虚，入而聚之而为胀。仍以前法加车前、牛膝而服，全瘳。○王祺永患单腹胀，初服破气药，肿与脐平，改服《金匮》肾气汤，痰嗽不休。予谓肾气汤用车前、牛膝，迅速降下，何以气反上逆而作痰嗽？视其面淡黄中微有红纹，此虫结于血中，非下不可。祺永犹豫，予谓体虽虚怯，贼在腹中，岂可妄补！以逐秽汤与服，腹内雷鸣，少顷下恶物满桶，更进一剂，虫血尽倾。徐以补中益气汤加减调之，半月始痊。○孙岱庵下部蓄血，腹肿如箕，医用《金匮》肾气，饮食不进，眩晕谵言，六脉全伏。予下以桃仁承气汤，立安。（程华仲）
徐姓小儿单胀数月，百治无功，予谓气分不效，宜治血分，所谓络瘀则胀也。用归须、桃仁、延胡索、穿山甲、蜣螂、䗪虫、五灵脂、山楂为丸，服之而愈。（叶天士）
吴生讳震者诘予曰：鼓有虫乎？予曰：有之。《本事方》云：脐腹四肢悉肿者为水。但只腹胀，四肢不甚肿者为蛊。注谓蛊即鼓也，古以蛊鼓同名。且蛊，以三虫为首，岂无旨哉。生曰：子何敏也？予嫂病鼓三年，腹大如箕，胀痛肢瘦，屡医不瘳。吴俗死用火葬，火烧至腹，声响如炮，虫从腹中爆出，不下千万，大者尺余，腹中复生小虫。虫在人腹，蕃息若此，曷不令人胀死，惜乎诸书未有言及者。予闻之恍然，然犹未亲见其异。后有王乡宦子，其腹胀大，有块如瓜，肢瘦发热，已半年矣。医以退热消胀之剂，投之胀甚热炽，喉耳俱生疮。诊其脉则滑数，望其唇则红，按其腹则痛，又嗜肥甘。予思凡腹痛者，唇色必淡，当不嗜食，今若此，得非虫乎？投阿魏消积丸，下虫数十，大者二，一红一黑，各长尺余，虫下热减胀消，益信前闻不虚。（孙一奎）
附方
壮原汤
治下焦虚寒，中满腹胀。
人参 白术 茯苓 肉桂 附子 干姜 砂仁 陈皮 破故纸
鼓胀奇方
用黄牛粪阴干炒末，每服一两，酒煎滤渣，三服即愈。
又方
用雄猪肚一个洗净，装入大蒜头四两，放沙锅内，河水煮熟，不放盐，空心服之，甚效。
水鼓方
用活鳢鱼一尾去鳞肠，再用黑矾五分，松萝茶三钱，蒜八瓣，共入鱼腹，瓷器中蒸熟，令病人吃鱼，连茶蒜吃更妙。从头吃起，病从头消，从尾吃起，病从脚消。
气鼓方
用大蛤蟆一只剖肚，填入砂仁，泥裹火煅，去泥研末，陈皮汤调服，放屁即愈。
治鼓胀神效方
用晒干猪尿胞一个，高粱烧酒六两，生大黄三钱，胆矾三钱，共研为末，同装胞内，用线札口。绵带系悬项下，帖于当脐，将布缚住，五昼夜一换，轻者三个，重者六个，鼓消而愈。